Terapeuta-asistida, basado en Internet-Tratamiento para el Trastorno de pánico: ¿Pueden los médicos generales Lograr resultados de los pacientes comparables a los psicólogos?

J Med Internet Res. 2008 Abr-Jun; 10 (2): e14.
Publicado en línea el 19 mayo, 2008. doi:  10.2196 / jmir.1033
PMCID: PMC2483919
Editor de Monitoreo: Gunther Eysenbach
Anónimo, Per Carlbring, y Gerhard Andersson
Kerrie Shandley , MPsych (Salud), David William Austin , PhD, Britt Klein , DPsych (Clínica), Ciaran Pier , PhD, 2Peter Schattner , FRACGP, David Pierce , MMed, FRACGP, 4 y Victoria Wade , MPsych , FRACGP 5autor correspondiente
Antecedentes

La enfermedad mental es una preocupación creciente en todo el mundo. El manejo de los trastornos como la ansiedad y la depresión cae en gran parte a los médicos de familia o médicos generales (GP). Sin embargo, los médicos son a menudo demasiado tiempo limitado y pueden carecer de la formación necesaria para gestionar adecuadamente las necesidades de estos pacientes. Internet intervenciones basadas en la evidencia representan un recurso potencialmente valioso para reducir la carga de la atención y el costo de la gestión de los trastornos de salud mental en los centros de atención primaria y, al mismo tiempo, mejorar los resultados del paciente.

Objetivo

El presente estudio buscó extender la eficacia de un programa de tratamiento a Internet terapeuta asistida para el trastorno de pánico, el pánico en línea, mediante la determinación de si los resultados comparables podrían lograrse y mantenerse cuando el pánico en línea con el apoyo de cualquiera de los médicos o psicólogos.

Métodos

A través de un diseño de grupos naturales, 96 personas con un diagnóstico primario de trastorno de pánico (con o sin agorafobia) completaron el programa en línea de pánico durante 12 semanas con la ayuda terapéutica de su médico de cabecera (n = 53), que había recibido una formación especializada en la cognitivo-conductual terapia, o un psicólogo clínico (n = 43). Los participantes completaron una entrevista clínica de diagnóstico telefónico, realizado por un psicólogo, y un conjunto de cuestionarios en línea para evaluar los síntomas relacionados con el pánico en tres períodos de tiempo (pretratamiento, postratamiento y seguimiento de 6 meses en adelante).

Resultados

Ambos tratamientos dieron lugar a mejorías clínicamente significativas en las medidas de pánico y sintomatología relacionada con el pánico-desde el pretratamiento hasta el postratamiento. Ambos grupos se muestran para mejorar significativamente con el tiempo. Mejoras para ambos grupos se mantuvieron durante el seguimiento; Sin embargo, los grupos diferían significativamente en dos dominios de calidad de vida: física (F 1,82 = 9,13, P = 0,00) y ambiental (F 1,82 = 4,41, P = 0,04). La tasa de deserción fue significativamente mayor entre los que están siendo tratados por su médico de cabecera ( χ 2 1 = 4,40, P = 0,02, N = 96).

Conclusiones

Este estudio proporciona evidencia de que las intervenciones basadas en Internet son un complemento eficaz a los sistemas existentes de atención de salud mental. En consecuencia, esto puede facilitar y mejorar la prestación de los tratamientos de salud mental basados ​​en la evidencia para cada vez más amplios sectores de la población a través de los sistemas de atención primaria ya través de profesionales de la salud debidamente capacitado.

Palabras clave: Trastorno de pánico, la ansiedad, la Internet, la salud mental, la práctica general, la terapia cognitivo-conductual, email

Introducción
Las proyecciones indican que para el año 2020 los trastornos de salud y neurológicos mentales representarán el 15% de la carga mundial de la enfermedad [  ]. Estas estimaciones son comparables en todo el mundo en Australia, con una enfermedad mental que representa el 13% de la carga total de la enfermedad [  ] y 1 de cada 10 adultos australianos informes de que sufren de un problema mental o de comportamiento a largo plazo [  ].
A pesar de la alta prevalencia, hasta un 40% de las personas que sufren problemas de salud mental no reciben atención de salud mental en un plazo determinado de 12 meses [  ]. Normalmente, cuando se solicita el tratamiento, los médicos generales (GPs) son el primer, ya menudo único, punto de contacto [  ,  ], con una encuesta nacional australiano reciente conclusión de que los problemas psicológicos representan el 7.8% de las visitas GP [  ]. La búsqueda de un GP confiere una serie de ventajas con respecto a otros profesionales de la salud mental, como psicólogos y psiquiatras, en ese GP visitas son más accesibles, asequibles, y menos estigmatizante [  ].
En un intento de abordar las lagunas en la atención de salud prestación de servicios mental en Australia, y en el reconocimiento del papel fundamental los médicos desempeñan en la prestación de servicios, el gobierno ha ampliado el número de Medicare (sistema universal de salud de Australia) artículos de reembolso para las consultas de salud mental, y, en 2001, presentó los mejores resultados en la iniciativa para la salud mental (BOiMHC). 
La iniciativa BOiMHC incluye actividades educativas e incentivos financieros para mejorar la capacidad de los médicos para realizar intervenciones psicológicas basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) [  ]. 
Aunque la iniciativa ha sido bien recibida por la industria de la salud y los consumidores, las dificultades en la prestación de servicios se mantienen. Por ejemplo, los médicos a menudo carecen del tiempo y los recursos necesarios y los mecanismos de apoyo para realizar intervenciones psicológicas adecuadas para sus pacientes, tales como la supervisión clínica [  ]. En consecuencia, no todos los médicos y / o divisiones regionales de la práctica general deciden participar, creando de este modo el acceso del paciente no equitativa.
 Como tal, es importante considerar modelos alternativos de entrega de terapia eficaz, basada en la evidencia, sobre todo para su uso en la atención primaria. Una modalidad de la prestación de servicios prometedores y emergentes es la Internet.

Terapia basada en Internet

Terapia basada en Internet (eTherapy) típicamente involucra la interacción entre el consumidor y el terapeuta (eTherapist) a través de Internet [  ] e incorpora el uso de un programa de tratamiento basado en la Web estructurada para que los consumidores tengan acceso en combinación con acciones eTherapist (generalmente por correo electrónico ) [  ]. Aproximadamente el 84% de los australianos tienen acceso a la Internet [  ]; en consecuencia, los programas eTherapy ofrecen una oportunidad única para ofrecer tratamiento de salud mental basada en la evidencia, y sin la necesidad de la participación intensiva terapeuta, a grandes segmentos de la población.
Durante la última década, los tratamientos basados ​​en Internet han resultado eficaces para una variedad de condiciones de salud física y trastornos de salud mental, tales como dolor de cabeza [  ], encopresis [  ], tinnitus [  ], la depresión [  ], y el estrés postraumático síntomas [  ]. En base a las investigaciones existentes, el trastorno psicológico tratados con mayor eficacia a través de Internet es uno de los trastornos de ansiedad trastornos de pánico más común.

Trastorno de Pánico

El trastorno de pánico afecta a aproximadamente el 1,3% (con agorafobia, 2,4%) de la población australiana anualmente [  ]. Se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recurrentes se asocia con otros trastornos de ansiedad [  ], la depresión [  ,  ], el aumento del riesgo de suicidio [  ], y la sustancia y el abuso del alcohol [  ]. Su incidencia entre las personas que asisten a consultas de medicina general se ha estimado para ser tan alto como 1 en 12 [  ].
TCC es un tratamiento bien establecido y altamente efectivo para el trastorno de pánico (con o sin agorafobia) [ ]. La eficacia de la TCC para el trastorno de pánico aparece sin compromisos cuando los pacientes tienen depresión concomitante [  ] y cuando se transfiere de entornos de investigación controlados a entornos clínicos del mundo real [  ]. Aunque la TCC es efectiva para las personas con trastorno de pánico, por lo general en promedio de 12 horas de tratamiento cara a cara con un especialista en salud mental [  ]. Por otra parte, existen importantes barreras para acceder a la asistencia de expertos, entre ellos la escasez de terapeutas calificados, largas listas de espera, el alto costo, síntomas de la enfermedad, patología, factores sociodemográficos, los trastornos psicológicos, y los temores de los consumidores en relación con el estigma de una remisión de la salud mental [  ,  ]. Estas barreras particularmente en desventaja a las personas en regiones y zonas rurales, donde el tiempo de viaje y la distancia son una carga adicional [  ].
Tratamientos basados ​​en Internet abordan en gran medida todas estas barreras, y, de hecho, el trastorno de pánico ha sido tratado de manera efectiva a través de Internet en varios países, entre ellos Suecia [  -  ] y el Reino Unido [  ]. En Australia, un programa de Internet para el trastorno de pánico, pánico Online (PO), se ha desarrollado y evaluado ampliamente en la última década.

Panic Online

Los ensayos clínicos han demostrado que el PO, cuando se combina con el apoyo humano a través de correo electrónico (proporcionado por el psicólogo), es clínicamente superior a las condiciones-indicativo de control u otras formas de terapia manual y basado en el teléfono [  ,  ]. PO también se ha encontrado para ser creíble y satisfactoria a los participantes [  ], y los resultados no se ven afectadas por el nivel de educación [  ]. Por otra parte, un estudio exploratorio reciente indica que PO tiene el potencial de ser altamente costo-efectiva [  ].Además, PO fue reconocido por el Instituto Nacional de Estudios Clínicos [  ], y en particular en un reciente meta-análisis, que alcanzaron el tamaño del efecto más grande para un tratamiento basado en Internet para un trastorno de salud mental clínica [  ].
Hasta donde sabemos, PO no ha sido previamente probado con apoyo profesional más allá de la de un psicólogo, excepto nuestro propio estudio [  ]. Este documento informa sobre el conjunto de datos de un estudio para el que los resultados preliminares de un conjunto de datos limitados han sido publicados anteriormente [  ]. Dado el papel central que los médicos tienen en el sistema de salud, el objetivo del presente estudio fue el de ampliar nuestra comprensión actual de la eficacia de PO por resultados de los participantes que examinen cuando el programa es apoyado por un médico de cabecera en una consulta tradicional cara a cara en comparación a eTherapist asistencia.

Métodos

Los participantes

Se excluyó un total de 193 personas se registraron para el estudio, y después de 97 sobre la base de criterios de inclusión / exclusión, un total de 96 personas en última instancia, se inició el tratamiento como parte de este estudio: 43 fueron reclutados en el PO además de soporte psicólogo por correo electrónico ( P) grupo PO + y 53 en el PO plus GP cara a cara (PO + GP) grupo.
En total, 132 BOiMHC entrenado (entrenado-CBT) médicos registrados para participar en el estudio, de los cuales 37 se refiere de forma activa los 53 pacientes PO + GP y se trató a los participantes de acuerdo con el protocolo estandarizado. Siete psicólogos (6 mujeres; 1 macho) fueron empleados como eTherapists para el grupo PO + P y como asesores para ambos grupos.

Medidas

Este estudio utilizó tres fases de evaluación (pretratamiento, postratamiento, ya los 6 meses de seguimiento después del tratamiento). Cada evaluación incluyó una entrevista clínica realizada por teléfono por un psicólogo y la realización de un conjunto de cuestionarios auto-administrados que se accede a través de Internet. Estudios recientes han demostrado que la mayoría de los cuestionarios de papel y lápiz validados generalmente conservan sus cualidades psicométricas y producir resultados equivalentes cuando se administra en un formato en línea [  , ].

Trastornos de Ansiedad Entrevista Horario-IV

Los Trastornos de Ansiedad Entrevista Horario-IV (ADIS-IV) es una entrevista clínica semiestructurada diseñada para permitir el diagnóstico diferencial entre los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y para detectar otros trastornos importantes (por ejemplo, abuso de sustancias, psicosis, trastornos somatomorfos). Incluye el "número de ataques de pánico en el último mes" (PAMTH). El ADIS-IV tiene de bueno a excelente fiabilidad y validez [  ]. En el presente estudio, el ADIS-IV se utilizó para determinar la elegibilidad y el diagnóstico de los participantes en cada fase de evaluación.

Sensibilidad a la Ansiedad Perfil

La Sensibilidad Perfil Ansiedad (ASP) [  ] es un cuestionario de 60 ítems que mide el grado en que los encuestados tienen miedo de que las sensaciones relacionadas con la ansiedad tendrán consecuencias perjudiciales. Tasa de encuestados, en una escala Likert de 7 puntos, el grado en que están de acuerdo que las sensaciones descritas daría lugar a un mal resultado. La ASP tiene una alta fiabilidad test-retest [  ].

Escala de Depresión Ansiedad Estrés

La Escala de Depresión Ansiedad Estrés (DASS) [  ] se compone de tres subescalas de 14 ítems que miden la depresión, la ansiedad y el estrés. La medida en que se experimentó una variedad de síntomas en la semana anterior se califica en una escala de Likert de 4 puntos. Coeficientes alfa se han notificado a 0,91, 0,84 y 0,90 para los de depresión, ansiedad y estrés subescalas, respectivamente [  ].

Inventario de Movilidad

El Inventario de Movilidad (MI) [  ] es una medida de la conducta de evitación agorafóbico, que comprende 27 artículos. Los participantes indican, en una escala Likert de 5 puntos (1 = nunca evitar a 5 = siempre evitar), el grado en que se evite una variedad de lugares o situaciones en las que están solos (MIA) y acompañados (MIB). Psicometría Aceptable se han reportado para el MI [  -  ].

Trastorno de Pánico Escala de Severidad

El trastorno de pánico Escala de Severidad (PDSS) [  ] consta de siete artículos valorados en una escala Likert de 5 puntos (0 = nada a 4 = más grave). La PDSS está diseñado para evaluar la gravedad de siete dimensiones del trastorno de angustia (panic frecuencia de los ataques de pánico, angustia ataque, la ansiedad anticipatoria, el miedo y la evitación agorafobia, el miedo y la evitación interoceptivo, deterioro / interferencia en el trabajo, y el deterioro / interferencia sociales) y los síntomas asociados . Los siete elementos se suman para obtener una puntuación total de entre 0 a 28, con las puntuaciones más altas reflejan mayor gravedad de los síntomas. La PDSS tiene una excelente fiabilidad entre y buena validez [  ].

Credibilidad ampliación del tratamiento de modificación

La credibilidad del tratamiento Escala-Modificado (TCS-M) [  ] mide las actitudes de los encuestados a la credibilidad de un tratamiento propuesto (en este estudio, ya sea PO + P o PO + GP). Los encuestados califican cinco elementos en una escala de 10 puntos (0 = nada a 10 = mucho) con respecto a qué tan creíble que consideran el tratamiento asignado a ser después de haber leído una breve justificación y descripción del tratamiento. Las puntuaciones más altas reflejan mayores niveles de credibilidad percibida.

Organización Mundial de la Salud Calidad de Vida-BREF

La Organización Mundial de la Salud Calidad de Vida-BREF (WHOQOL-BREF) [  ] es un cuestionario de 26 ítems desarrollado a partir de la WHOQOL originales cuestionario de 100 ítems. El WHOQOL-BREF cubre cuatro áreas: salud física (por ejemplo, el sueño, el dolor), la salud psicológica (por ejemplo, la autoestima, concentración), relaciones sociales (por ejemplo, apoyo social, relaciones personales), y el medio ambiente (por ejemplo, la seguridad física, recursos financieros, de recreación).

Procedimiento

Diseño del estudio

El presente estudio empleó un diseño de grupos naturales abierto a todos los residentes del país que cumplían los criterios de inclusión (detallados a continuación). Los participantes que fueron remitidos al programa por su médico de cabecera se asignaron de nuevo a su médico de cabecera para el tratamiento y eran, por tanto, en el grupo PO + GP. Los participantes que se contempla la auto al programa (por ejemplo, encontraron que a través de navegación por Internet, el boca-a-boca) fueron asignados a recibir el apoyo de un PO eTherapist y eran, por tanto, en el grupo PO + P.

Reclutamiento

El estudio fue anunciado al público en general a través de los médicos participantes, páginas web australianas de salud mental y los medios de comunicación locales y nacionales. Los voluntarios del estudio podrían registrar su interés en la página web PO.
Médicos fueron reclutados en Victoria, Australia del Sur y Nueva Gales del Sur a través de programas de formación acreditados por BOiMHC. Médicos participantes se les envió un paquete de información del proyecto y, posteriormente, fueron contactados por un oficial de la investigación (ya sea en persona o por teléfono) para discutir los protocolos de investigación, los componentes del programa PO, la manera en que PO se iba a utilizar, y el papel que se espera de la GP y el paciente en el estudio. Además, el soporte de consulta periódica fue proporcionada por el oficial de investigación a lo largo de la duración del estudio.

Criterios de inclusión / exclusión

Para ser incluidos en el estudio, los participantes estaban obligados a ser los residentes de Australia, tiene acceso a una computadora, tener 18 años o más, ser fluido en Inglés, tener un diagnóstico primario de trastorno de pánico (con o sin agorafobia, tal como se determina a través de la entrevista telefónica clínica ), y para comprometerse a no realizar ningún otro tipo de tratamiento para su trastorno de pánico durante el estudio. La solicitud a que se abstengan de otros tratamientos no cubría el período de seguimiento. En post-evaluación, todos los participantes excepto uno (cuyos datos fueron retirados del análisis) se habían abstenido de otros tratamientos, como se mide por su propio informe.
Las personas fueron excluidas si denunciaban un desorden de convulsiones, derrame cerebral, la esquizofrenia, el hipertiroidismo, el síndrome orgánico cerebral, enfermedad del corazón o hipertensión crónica, ya que son variables de confusión con las asociaciones independientes con los ataques de pánico [  ]. La gente estaba igualmente excluidos si habían iniciado la toma de medicamentos en las 12 semanas anteriores o no se estabilizó en su dosis de medicación ya que esto tiene el potencial de confundir a cualquier efecto del tratamiento encontrados para PO.

Evaluación

Solicitantes de registro del estudio fueron contactados por un psicólogo que realizó una entrevista de selección para determinar si cumplían con los criterios de exclusión. Cuando se cumplieron los criterios de exclusión, se aconsejó a los voluntarios de la razón por la que no podían participar y fueron remitidos a los servicios alternativos, según corresponda. Cuando no se cumplen los criterios de exclusión, un formulario de declaración y consentimiento explicativa se enviará por correo electrónico. A su regreso de consentimiento, una evaluación de diagnóstico clínico completo se llevó a cabo a través del teléfono usando el ADIS-IV, que tuvo, en promedio, 90 minutos. Nuestra fiabilidad entre para este procedimiento fue 0,93. Después de esto, los participantes completaron una serie de cuestionarios en línea. Al finalizar la evaluación, los participantes fueron enviadas por correo electrónico un nombre de usuario y contraseña con instrucciones sobre cómo acceder al programa PO. Postratamiento y seguimiento de las evaluaciones (entrevista telefónica clínica y cuestionarios en línea) se llevaron a cabo al final de la semana 12 y 6 meses más tarde. Los psicólogos no proporcionaron terapia para cualquier participante que evaluaron.

El Programa Online Pánico

PO es un programa eTherapy 12-semanas que consiste en un módulo de introducción, cuatro módulos de aprendizaje, y un módulo de prevención de recaídas. El programa incluye métodos de tratamiento utilizados en la norma TCC para el trastorno de pánico, incluidas las instrucciones para la respiración controlada, relajación muscular progresiva, reestructuración cognitiva y interoceptivo y la exposición de la situación. Audio descargables de la relajación muscular isométrica y progresiva y secuencial diapositiva fotográfica muestra para dos ejercicios exposición en vivo (que van al supermercado y la conducción de un coche) se graduaron fueron proporcionados.Un programa de manejo del estrés complemento también estaba a disposición de todos los participantes (véase Richards et al [  ]). Información y orientación a lo largo del programa se estandarizaron entre los participantes.

Pánico en línea con Psicólogos (PO + P)

La comunicación entre los participantes y los psicólogos se produjo a través de correo electrónico. No hubo limitaciones en la frecuencia de correo electrónico; Sin embargo, la eTherapist asignado fue instruido para iniciar el contacto, si él o ella no había recibido la comunicación de un participante durante aproximadamente 1-2 semanas. En promedio, por cada participante, eTherapists enviaron 15,29 correos electrónicos (SD 9.26, n = 31) y gastaron 378,62 minutos (SD 264,43; n = 29) enviando un correo electrónico a los participantes a lo largo del tratamiento de 12 semanas. En promedio, cada eTherapist apoyó a 7,17 (rango 2-19) participantes.

Pánico en línea con los médicos generales (PO + GP)

Tras la evaluación de un psicólogo, se pidió a los participantes asignados a la condición PO + GP para hacer una cita con su médico de cabecera para su primera consulta PO. A continuación, el GP fue informado por el evaluador de que el paciente podría comenzar el tratamiento. Se alentó a los médicos de cabecera y los participantes que consulten regularmente (aproximadamente una vez por semana) durante toda la duración del tratamiento, mientras que los participantes estaban usando PO entre consultas. En promedio, los participantes vieron a su médico de cabecera (en una consulta cara a cara) 7,14 veces (n = 31) a lo largo del tratamiento de 12 semanas.

Métodos Estadísticos

Un grupo independiente t se llevó a cabo la prueba para evaluar la credibilidad del tratamiento. Tres medidas repetidas análisis multivariado de varianza (MANOVA), un análisis de covarianza (ANCOVA), y un grupo independiente t se realizaron pruebas para analizar los datos de este estudio. MANOVA se realizó para reducir la posibilidad de errores de tipo II. Las primeras medidas repetidas MANOVA examinaron los síntomas de pánico y se incluyen los siguientes: trastorno de pánico de clasificación clínica y gravedad agorafobia (como lo indica la ADIS-IV), puntuaciones PAMTH, ASP, y PDSS. El segundo MANOVA examinó el afecto negativo e incluyó las tres subescalas DASS de la depresión, la ansiedad y el estrés. La final MANOVA examinó la calidad de vida e incluyó tres de los cuatro dominios del WHOQOL-BREF (físicos, sociales y ambientales). Por último, un ANCOVA se llevó a cabo para analizar el dominio psicológico-WHOQOL BREF utilizando la puntuación de la evaluación pre-tratamiento como covariable. Esto se analizó por separado ya que no había una diferencia significativa en las puntuaciones de tratamiento pre-evaluación entre los dos grupos.

Resultados

Características de los participantes

Además de su diagnóstico primario de trastorno de pánico, 75 participantes también fueron evaluados con niveles clínicos de agorafobia (30 en el grupo PO + P y 45 en el grupo PO + GP). Ver Tabla 1 para un resumen de las características de los participantes. En la evaluación pre-tratamiento, el 52% de los participantes estaban tomando medicación (19 en el grupo PO + P y 31 en el grupo PO + GP). Tabla 2 se presenta un desglose de las frecuencias de la medicación en la evaluación pre-tratamiento. Más de la mitad de la muestra (n = 56) recibieron un diagnóstico clínico secundario a la evaluación pre-tratamiento. Tabla 3 presenta un desglose de las frecuencias de las comorbilidades clínicamente significativos en el tratamiento previo.
Tabla 1
Características de los participantes en la evaluación pre-tratamiento, por grupo
Tabla 2
Frecuencias de Medicamentos en la evaluación pre-tratamiento, por grupo
Tabla 3
Frecuencias clínicas comórbidas condición en la evaluación pre-tratamiento, por grupo *

Desgaste

El desgaste se define como participantes que se retiraron, por razones bien conocidas o desconocidas, desde el ensayo de investigación. La tasa de deserción global para este estudio fue de 42,7% (41/96): 37,2% (16/43) y 47,2% (25/53) para el PO + P y grupos PO + GP, respectivamente. Esta diferencia no fue significativa ( χ 1 = 0,60, P = 0,41, N = 96). La deserción del tratamiento y fase de seguimiento también fue examinado por separado. La deserción general desde el pretratamiento hasta el postratamiento fue de 28,1% (27/96), con 16,3% (7/43) la deserción del grupo PO + P y 37,7% (20/53) del grupo PO + GP. Prueba exacta de Fisher reveló que significativamente más participantes en el grupo PO + GP abandonaron el tratamiento ( χ 1 = 4,40, P = 0,02, N = 96). Otros 14 participantes (14,6%) se perdieron del estudio entre el postratamiento y la evaluación de seguimiento. La tasa de deserción general desde el postratamiento hasta el seguimiento por la condición fue del 20,9% (9/43) para el grupo PO + P y el 9,4% (5/53) para el grupo PO + GP; esta diferencia no fue significativa (χ 1 = 1,68, P = 0,15, N = 96). Tabla 4 proporciona razones para la deserción.
Tabla 4
Las razones para la deserción, por grupo

Propiedades de Datos y Tratamiento

Este estudio utilizó por intención de tratar el análisis. Es decir, los puntajes de evaluación pre-tratamiento para los participantes que interrumpieron su participación durante el tratamiento fueron mantenidos y utilizados tanto en el postratamiento y seguimiento de las evaluaciones (11 para el grupo PO + P; 21 para el grupo PO + GP). Prueba exacta de Fisher reveló ninguna diferencia entre los grupos ( χ 1 = 1,52, P = 0,19, N = 96). Otro 16 PO + P y 13 puntuaciones de evaluación de PO + GP postratamiento fueron mantenidos y utilizados en la evaluación de seguimiento. La diferencia no fue significativa ( χ 1 = 1,26, P = 0,19, N = 96).
Nonnormally se transformaron variables dependientes distribuidos para satisfacer supuestos de normalidad. La subescala de depresión DASS y la MIA requiere una transformación de raíz cuadrada, y PAMTH requiere una transformación logarítmica.
Una forma de análisis de varianza (ANOVA) las pruebas se llevaron a cabo en todas las medidas para poner a prueba las diferencias entre los grupos de tratamiento previo. Se encontró una diferencia significativa en el tratamiento previo del dominio psicológico-WHOQOL BREF, con el grupo P PO + informes mayor calidad de vida de este dominio en comparación con el PO + GP grupo ( Tabla 5 y Tabla 6 ). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento para cualquier otra medida (ver Tabla 5 ). Además, no se detectaron diferencias de evaluación de pretratamiento significativa para la edad (F 1,94 = 4,09, P = 0,05), el sexo ( χ 1 = 0,08, P = 0,62, N = 96), agorafobia ( χ 1 = 2.36, P = 0.09, N = 96), el uso de medicamentos ( χ1 = 1,42, P = 0,22, N = 96), presencia de comorbilidad clínicamente significativa ( χ 1 = 1,16, P = 0,22, N = 96), los años de educación (F 1,81 = 0,10, P = 0,75), o de hospitalización previa o de tratamiento ambulatorio para una condición de salud mental ( χ 1 = 0,35, P = 0,54, N = 96) .
Tabla 5
F ratios y P valores de evaluación pretratamiento ANOVA
Tabla 6
Las medias y las desviaciones estándar para las medidas de resultado de tratamiento en pretratamiento, postratamiento y seguimiento de las evaluaciones de tratamiento, por grupo
Resultados de la evaluación de supuestos de normalidad, homogeneidad de las matrices de varianza-covarianza y linealidad fueron satisfactorios. Además, se realizó la prueba de esfericidad de Bartlett para confirmar que las variables dependientes en los grupos MANOVA se correlacionaron en el P <.05. Un valor atípico multivariante se detectó en la agrupación síntomas de pánico MANOVA y fue posteriormente retirado debido a su impacto en el medio.

Los resultados del tratamiento

Credibilidad Tratamiento

Un muestras independientes t prueba no reveló diferencias significativas entre los grupos para la credibilidad del tratamiento percibido antes del tratamiento ( 82 = 1.96, P = 0.05).

Los síntomas de pánico

Para los síntomas de pánico agrupación, medidas repetidas MANOVA reveló ninguna interacción significativa entre el tiempo (pre, post, seguimiento) y grupo (PO + P, PO + GP) o grupo principal efecto. Sin embargo, un efecto principal significativo para el momento en que se encuentra desde el tratamiento previo a la evaluación post-tratamiento. El examen de las pruebas univariantes para tiempo y medios asociados reveló una disminución significativa en los siete medidas. Las medias y las desviaciones estándar se presentan en laTabla 6 , los resultados multivariados en la Tabla 7 , y los resultados univariados en la Tabla 8 .
Tabla 7
Los efectos de la medidas MANOVA repetida y análisis ANCOVA entre grupos *
Cuadro 8
Efectos de pruebas univariadas

Afecto negativo

Para el efecto negativo de agrupación, medidas repetidas MANOVA reveló ninguna interacción significativa entre el tiempo y el grupo o grupo principal efecto. Sin embargo, un efecto principal significativo para el momento en que se encuentra desde el tratamiento previo para publicar la evaluación del tratamiento (ver Tabla 7 ). El examen de las pruebas univariantes para el tiempo (ver Tabla 8 ) y medios asociados (ver Tabla 6 ) revelaron una disminución significativa en las tres subescalas DASS.

Calidad de Vida

Por la calidad de vida de la agrupación, medidas repetidas MANOVA reveló ninguna interacción significativa entre el tiempo y el grupo. Sin embargo, se encontraron un efecto principal significativo para el tiempo de tratamiento previo a la evaluación post-tratamiento y un efecto principal significativo para el grupo desde el postratamiento hasta el seguimiento de la evaluación (véase el cuadro 7 ). El examen de las pruebas univariantes para el tiempo (ver Tabla 8 ) y medios asociados (ver Tabla 6 ) revelaron un cambio positivo significativo en los tres dominios desde el pretratamiento hasta el postratamiento. El examen de la univariado entre-sujetos efectos de post-tratamiento de seguimiento reveló una diferencia significativa entre los grupos para los dominios físicos y ambientales-WHOQOL BREF. Las puntuaciones medias para ambos dominios (ver Tabla 6 ) mostraron que el grupo PO + P experimentó una ligera mejoría, mientras que el grupo PO + GP mostró una ligera disminución de postratamiento hasta el seguimiento.

WHOQOL-BREF (psicológico)

Un ANCOVA se llevó a cabo en el dominio psicológico de WHOQOL-BREF desde el pretratamiento hasta el postratamiento y el postratamiento hasta el seguimiento. No se detectaron diferencias significativas (ver Tabla 7 ).

-El pánico Estado Libre y High-End de Funcionamiento del Estado

Estado libre de pánico y el funcionamiento del Estado de gama alta se examinaron en el postratamiento y la evaluación de seguimiento. Estado libre de pánico se define como cero ataques de pánico reportados durante el mes inmediatamente anterior a la evaluación. En la evaluación posterior al tratamiento, el estado libre de pánico se logró en un 52,4% (22/42) del grupo PO + P y el 50,9% (27/53) del grupo PO + GP; esta diferencia no fue significativa ( χ 1 = 0,00, P = 1,00, N = 95). En el seguimiento, el 52,4% (22/42) del grupo PO + P y el 47,2% (25/53) del grupo PO + GP estaban libres de pánico, pero esta diferencia tampoco fue significativa ( χ 1 = 0,09 , P = 0,68, N = 95).
Funcionamiento del Estado de gama alta se definió como libre de pánico y tener un trastorno de pánico de clasificación clínica puntuación ≤ 2 En la evaluación posterior al tratamiento, el 28,6% (12/42) del grupo PO + P y el 26,4% (14/53) de la PO + GP grupo alcanzó el funcionamiento del Estado de gama alta, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa ( χ 1 = 0,00, P = 0,82, N = 95). En el seguimiento, el 47,6% (20/42) del grupo PO + P y el 32,1% (17/53) del grupo PO + GP logrado el funcionamiento del Estado de gama alta, pero una vez más, la diferencia no fue significativa ( χ 1 = 1,77, P = 0,14, N = 95). Sin embargo, para el grupo PO + P, el aumento en el estado de funcionamiento óptimo desde el postratamiento hasta el seguimiento fue significativa ( 41 = -2,44, P = 0,02).

Discusión

El propósito del presente estudio fue investigar si la eficacia establecida de PO se vio afectado por el cambio de la forma de asistencia terapeuta de soporte de correo electrónico proporcionada por psicólogos (eTherapists) para cara a cara el apoyo proporcionado por los médicos, y, además, si el tratamiento se mantuvieron mejoras. Los resultados de este estudio los resultados de apoyo procedentes de varios estudios anteriores que examinaron los programas de Internet en la atención primaria [  ,  ] y demostrar que los programas de eTherapy basadas en la evidencia podría ser una herramienta valiosa para los médicos de la gestión de los pacientes con condiciones de salud mental.
El tratamiento recomendado para el trastorno de pánico incluye CBT, medicamentos (antidepresivos y / o benzodiazepinas), o una combinación de ambos [  ]. Sin embargo, existen dificultades asociadas con cada forma de tratamiento. Obstáculos tales como la accesibilidad, las listas de espera, el costo y el acceso de inhibición estigma a expertos CBT [  ,  ], y el uso de la farmacoterapia a menudo se complica por los efectos secundarios, el cumplimiento, y otras consideraciones de salud [  ]. Por otra parte, la medicación utilizar en comparación con el tratamiento con TCC no parece dar lugar a una recuperación sostenida más allá de la interrupción [  ,  ]. En consecuencia, la investigación de otros métodos de administración de tratamiento rentable y clínicamente eficaz es importante abordar el crecimiento de los trastornos de salud mental, tanto en la práctica general y la comunidad en general.
En este estudio, PO (ya sea apoyado por eTherapists o médicos de cara a cara) dado lugar a mejoras significativas en la frecuencia de ataques de pánico, la depresión, la ansiedad, el estrés, la sensibilidad a la ansiedad, evitación de la agorafobia, y la calidad de vida. Las mejoras se mantuvieron durante el seguimiento, con las únicas diferencias significativas se producen en los dominios físicos y ambientales-WHOQOL BREF. Está más allá de la capacidad de este estudio para determinar definitivamente qué los grupos difirieron sobre estas medidas particulares. Es posible especular, sin embargo, que los diferentes procesos de difusión de correo electrónico (vs cara a cara) crean experiencias de aprendizaje diferentes entre los grupos, lo que resulta en la información sobre el tratamiento PO utilizado y conservado en diferentes maneras. Además, si bien los grupos no difirieron significativamente en cualquier medida sociodemográfico evaluación pre-tratamiento, el grupo PO + GP tenía un mayor grado de comorbilidad y la proporción de participantes con medicación. En consecuencia, es posible que este estudio midió inherentemente dos cohortes diferentes.
Sorprendentemente, el desgaste del tratamiento fue significativamente mayor para el grupo PO + GP. Un número de posibles razones puede ser la hipótesis. En primer lugar, hubo una variación en el nivel de apoyo a lo largo de la duración del ensayo. Si bien se alienta a los participantes en el grupo PO + GP acceder regularmente a su médico de cabecera durante todo el tratamiento, esto no era un requisito, las visitas GP no podría regularse razonablemente dentro de este estudio. Por el contrario, los participantes en el grupo PO + P fueron capaces de enviar por correo electrónico su terapeuta tan a menudo como quisieran, y su terapeuta estaba obligada a responder dentro de 24 horas. En segundo lugar, se requiere un mayor esfuerzo y la planificación para asistir a una práctica médica en comparación con escribir un email. En consecuencia, los participantes en el grupo P + PO pueden haber experimentado un mayor nivel de apoyo continuo y ánimo para cumplir con el tratamiento. También vale la pena señalar que, si bien la credibilidad del tratamiento no fue significativamente diferente entre los grupos, lo hizo cerca de la significación, con el PO + P tratamiento que aparece para ser visto más favorablemente que el tratamiento PO + GP. Por último, no se sabe si el contenido de las visitas GP se centró específicamente en el trastorno de pánico o se incorpora consulta sobre otras enfermedades no relacionadas. Sin embargo, en comparación con otros estudios basados ​​en Internet [  ,  ], la deserción general en este estudio fue relativamente baja.
Es de destacar que la proporción de participantes que alcanzaron el estado de funcionamiento óptimo en ambos grupos siguió aumentando desde el postratamiento hasta el seguimiento y que para el grupo PO + P, el aumento fue significativo. Estos resultados no sólo son compatibles con la durabilidad de PO para mantener los resultados del tratamiento, pero también indican que tiene la capacidad de seguir teniendo beneficios más allá de la finalización del tratamiento.

Limitaciones

Hay varias cuestiones metodológicas y limitaciones a tener en cuenta. La principal limitación de este estudio fue que se utilizó un diseño no aleatorizado, natural grupos. En consecuencia, no podemos hablar a la comparabilidad directa de estos dos tratamientos, y es posible que los grupos difieren en formas que no se consideran dentro de este estudio. También hay que mencionar que todos los médicos participantes fueron capacitados en la prestación de la CBT. Se desconoce si los médicos entrenados no CBT lograrían resultados similares. Este problema se beneficiaría de una mayor investigación como la accesibilidad al programa se incrementaría sustancialmente si la base de la evidencia indica que todos los médicos fueron capaces de apoyar efectivamente a los pacientes que usan el programa. Como se señaló anteriormente, los tratamientos difieren en cuanto a la modalidad de comunicación de apoyo propia. Este factor puede haber afectado el desgaste y no se investigó. Una última cuestión se refiere a PO acceso. Por desgracia, las estadísticas de uso de los participantes (por ejemplo, número de veces que accede PO, la duración del tiempo dedicado a la PO) no estaban disponibles. En consecuencia, es posible que un grupo puede haber pasado una proporcionalmente mayor periodo de tiempo el acceso y / o leer el material PO y por lo tanto lograr y sostener mayores beneficios.

Implicaciones

Una serie de implicaciones para la política y la práctica se puede derivar de este estudio. Si bien se prevé que puede haber reticencia a adoptar eTherapy en práctica general [  ], este estudio ha demostrado la capacidad de los programas basados ​​en la evidencia, como PO, para ayudar a los médicos en el tratamiento de los trastornos de salud mental, como el trastorno de pánico , y lograr resultados sostenibles, por lo que una herramienta de valor incalculable. Sin embargo, en la actualidad, no hay reembolsos de seguros de salud privados en este tipo de servicios de Medicare específica y / o. Además, existe la necesidad de apoyo educativo y financiero apropiado en atención primaria para integrar estos programas dentro de los sistemas de salud pública existentes.

Conclusiones

Este estudio demuestra que cuando enfermos de trastorno de pánico se proporcionan con los protocolos de tratamiento en línea accesibles, los médicos de la TCC-calificados pueden lograr paciente sostenido resultados comparables a los tratamientos de mejores prácticas entregadas por los psicólogos. Se requiere investigación adicional para evaluar los programas basados ​​en Internet para otras condiciones de salud mental y con médicos entrenados no CBT. Sin embargo, este estudio proporciona una fuerte evidencia de que el uso de programas basados ​​en Internet es un complemento efectivo a los servicios de atención de salud mental existentes y puede permitir la entrega de tratamientos basados ​​en la evidencia que cada vez más un gran número de pacientes a través de la atención primaria, con el apoyo de la formación adecuada profesionales de la salud.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer la contribución del difunto Profesor Jeffrey Richards, instigador y ex investigador jefe de esta investigación.
La financiación de este proyecto de investigación fue proporcionada por el Centro Victoria beyondblue de Excelencia en la Depresión y Trastornos Relacionados. La financiación para el desarrollo original del programa PO eTherapy utilizado en este estudio fue concedida al investigador jefe original, el difunto profesor Jeffrey Richards, por el Fondo de Investigación Sanitaria Rotary de Australia.

Abreviaturas

ASP
Sensibilidad a la Ansiedad Perfil
BOiMHC
Mejores Resultados en Salud Mental
CBT
La terapia cognitivo-conductual
DASS
Escala de Depresión Ansiedad Estrés
GP
médico general
MIA
Inventario de Movilidad solos
MIB
Inventario de Movilidad acompañado
PAMTH
ataques de pánico en el último mes
PDSS
Trastorno de Pánico Escala de Severidad
PO
Panic Online
WHOQOL-BREF
Organización Mundial de la Salud Calidad de Vida-BREF

Notas al pie

Conflictos de interés:
Ninguno declarado.

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