Las empresas comerciales y
socios de la industria del cuidado de la salud podrían proporcionar EBTs a
través de computadores en una escala que sería imposible de lograr de otra manera,
lo que resulta en grandes beneficios para la salud pública.
Programas
de Tratamiento Autodirigido
La necesidad de ampliar el
acceso a EBTs para los problemas de salud mental en los Estados Unidos es
clara, y los programas de tratamientos autodirigidos ofrecen un medio
prometedor para difundirlos. Sin embargo, la industria se ve limitada por tres
factores principales:
(1) el gran desembolso de
capital inicial necesario para desarrollar y evaluar los programas,
(2) un mercado incierto
para los productos, y
(3) la incertidumbre sobre
la exposición potencial de la responsabilidad corporativa a través de defectos
en el software o mala práctica por el médico a los usuarios.
En cuanto al desembolso de
capital inicial, comparar la inversión para construir y evaluar un programa de
tratamiento autodirigido en vez de un nuevo programa para terapia cara a cara.
Considerando que la fase de desarrollo de un nuevo tratamiento para la entrega
cara a cara por lo general consiste en escribir un manual de tratamiento
detallado, el cual es sólo el punto de partida para los tratamientos
autodirigidos.
Varias personas de distintas
profesiones están involucradas en el desarrollo de programas interactivos, lo
que representa un costo sustancial en mano de obra calificada.
Más allá del
desarrollo, sin embargo, el gasto de funcionamiento de los ensayos clínicos es
alto.
Aunque los terapeutas no deben ser contratados para implementar el
tratamiento, el personal calificado necesario para coordinar los ensayos y los
participantes, corregir los errores del programa, y mantener bases de datos
para todos, además de los estadísticos y los investigadores clínicos
implicados. Estos costos iniciales y recurrentes no son fácilmente asumidos por
las pequeñas empresas.
Las becas de
investigación, las fuentes comunes de financiación para el desarrollo del
programa, con más frecuencia se otorgan a las universidades -creando una
desconexión, desde el primer momento, en la cadena de desarrollo a precios de
mercado.
El simple hecho es que en las universidades rara vez la
comercialización de los programas de tratamiento de autodirigidos se
desarrollan. Las universidades están en el negocio de la educación y la
investigación, no de la comercialización y la distribución del producto.
El
reto es hacer una transición exitosa de la investigación trasnacional en la
clínica académica de modelos sostenibles que apoyan una amplia difusión en la
comunidad. Idealmente, los socios de la industria que adquirirán prototipos de
investigación de las universidades, para mejorarlas y evaluarlas, y luego
difundirlas.
Lo que normalmente sucede, en cambio, es que el software de
tratamiento sigue siendo encerrado en instituciones con las políticas de
propiedad intelectual que impiden la comercialización como una estrategia de
difusión, con la consecuencia de que los socios de la industria no buscan
compañeros.
Incluso cuando socios de la industria se encuentran, pueden
resistirse a la inversión en el desarrollo y la evaluación necesaria para poner
los programas en el mercado, los ingresos de los modelos siguen siendo muy
inciertos. El resultado global es que los prototipos prometedores de
investigación a menudo se debilitan y mueren en las computadoras de la
universidad. Los investigadores dependiente de concesión y financiación no
tienen más remedio que pasar a la siguiente estudio.
Otras opciones de financiamiento
de desarrollo existen, como la Beca Federal de Pequeños Negocios Innovadores y
el programa de Contrato. Estos mecanismos de financiación han apoyado muchos
trabajos en el campo, lo que permite a muchas empresas establecerlos. Sin
embargo, puede ser un reto para las pequeñas empresas encontrar los canales de
distribución rentables para sus programas. Algunas organizaciones que
desarrollan el tratamiento o los programas de capacitación pueden distribuirlas, aunque su penetración en el
mercado y su alcance es probable que sea pequeño. Grandes infraestructuras son
necesarias para difundir los productos, y estas infraestructuras tienen poco en
común con el desarrollo y el lado de evaluación de llevar un producto al
mercado.
Otra opción es para los
desarrolladores buscar el respaldo de grandes empresas, como la reciente
adquisición of HealthMedia por Johnson & Johnson.
Este tipo de empresas
grandes, en particular farmacéuticas, pueden estar dispuestas a financiar
directamente la investigación y el desarrollo como un medio para complementar
sus negocios. El arriesgar capital puede ser otra opción, sin embargo, en la
experiencia de los autores, los inversores tienden a estar más interesados en programas de
tratamiento autodirigidos sólo después de que se construyó y validó. Ellos rara
vez están dispuestos a invertir en tecnologías incipientes en el campo.
En la construcción de un
modelo de ingresos, la primera pregunta a formular es: ¿quién se beneficiará de
estos programas? La respuesta incluye sin duda al usuario del programa (cuya
salud mental puede mejorar), pero también puede incluir a los empleadores (a
través del aumento de la productividad), a las compañías de seguros (aunque
implica una disminución del tipo cara a
cara), a las organizaciones que manejan enfermedades (a través de reducir los
costos de atención por paciente), a los patrocinados por el gobierno en los
programas de salud (a través de la reducción de costos y un mayor acceso a la
atención), a los organismos gubernamentales (por ejemplo, el Departamento de
Defensa y la NASA, a través de un mejor éxito de la misión), a los sindicatos o
asociaciones profesionales (para servir a los miembros proporcionando programas
de tratamientos autodirigidos como un beneficio), a la justicia penal del sistema
(a través de reducción de las reincidencias) e incluso a la economía de los
EE.UU. (a través de aumento del producto interno bruto).
La siguiente pregunta en
la construcción de un modelo de ingresos son: ¿quién estará dispuesto a pagar
por los programas de tratamiento autodirigidos? Las respuestas a "¿Quién
se beneficiará?" Puede proporcionar un punto de partida.
Algunos
consumidores pagarán de su bolsillo por estos servicios, a partir de
observaciones de los autores, sin embargo, parece ser difícil basar las ventas
de un negocio directamente a los consumidores de los programas de tratamientos
autodirigidos, a pesar de su potencial beneficio. La publicidad en los sitios
Web puede resultar en un flujo de ingresos, aunque es poco probable que
proporcione el apoyo suficiente para las empresas. Otros modelos de negocios y otros
contribuyentes se necesitan.
Las compañías de seguros o
las organizaciones de gestión de la salud pueden pagar por los programas de tratamientos
autodirigidos, con la esperanza de reducir el costo de la atención a sus equipos.
No está claro, sin embargo, si los recursos de los programas de tratamientos
autodirigidos van a funcionar como una estrategia de desvío temporal o, en
cambio, ofrecen una puerta de entrada para que las personas entren al
tratamiento que de otra manera no podrían solicitar. La Asistencia al Empleado,
programas y organizaciones de gestión de la enfermedad son otros posibles
compradores de estos tratamientos. Sin embargo, no todo el mundo utiliza estas
organizaciones, y es necesario que haya una mejor en la manera de ofrecer estos
servicios a las personas que se beneficiarían de ellos.
A pesar del cliente (es
decir, quién paga) la construcción de un buen programa puede no ser suficiente.
Programas independientes son poco probables de que tenga éxito en el comercio a
menos que se agrupan en sistemas con una interfaz de usuario integrado que
aborde las comorbilidades comunes de comportamiento, como ansiedad, trastorno
de estrés postraumático, insomnio, dolor crónico y abuso de sustancias.
Un
comprador, como por ejemplo una compañía de seguros, es poco probable que
compre estos programas de diferentes fabricantes debido a la dificultad y el
coste de la integración de ellos (sin la cual, la experiencia de usuario final
es probable que sea insatisfactorio).
Ejemplos de tales sistemas de paquetes ajustados: LifeOptions Group y HealthMedia, y un sistema que está siendo desarrollado para
la NASA (incluyendo programas autodirigidos para la detección y la autogestión
de la depresión, la ansiedad y los conflictos interpersonales) .
No obstante,
un éxito y un modelo de negocio sostenible para los programas de tratamiento
autodirigido requerirán una base de datos para demostrar la calidad clínica y
costo-efectividad de cada programa, es decir, que son EBTs.
Los modelos de negocios
más exitosos para el despliegue de los tratamientos autodorogodos se puede
encontrar en el extranjero, donde los gobiernos ofrecen programas como un bien
público. Países como los Países Bajos y el Reino Unido han hecho que estos
programas parte de una inversión en la salud mental pública que puede reducir
los costes de utilización médica y mejorar la productividad del personal.
Desarrolladores para vender
licencias a los distritos de salud, con fines de lucro y de reunir capital para
mejorar los programas y desarrollar otros nuevos.
En el Reino Unido,
tratamientos innovadores son evaluados por el Instituto Nacional de Salud y la
Excelencia Clínica. Ese instituto recientemente ha evaluado y aprobado dos
programas computarizados CBT (Beating the Blues para la depresión leve a
moderada y FearFighter para el pánico y la fobia) para su inclusión entre los
tratamientos aprobados para la depresión y la ansiedad en el Servicio Nacional
de Salud.
Si el cuidado de la salud y
la legislación de reformas se aprobará en los Estados Unidos y si fuera
compatible con el acceso universal a EBTs de problemas de salud mental, podría
estimular la industria de tratamiento dirigido. No sólo se ayudará a los
Estados Unidos a ponerse al día con otros países en esta tecnología, pero
también podría convertirse en un exportador de programas.
Los programas pueden ser
personalizados para las lenguas y culturas nacionales, manteniendo la misma
funcionalidad básica, permitiendo un mayor retorno de la inversión inicial de
desarrollo.
Una iniciativa federal
para generar programas de tratamiento autodirigido disponibles para todos los
miembros de los sectores públicos y a través de Internet, de programas de
juegos de consola, de teléfonos móviles y otros dispositivos, podrían crear un
mercado fuerte para los desarrolladores.
Y en vez de hacer, dispone
de un conjunto estático de los programas de tratamiento autodirigido.
El
gobierno podría animar a los desarrolladores para competir y para crear los
programas mejores y más atractivos, y más eficaces.
De manera más general, si
un mercado accesible se anima, puede crear; el crecimiento de la ciencia y la
industria de programas de tratamiento autodirigido se aceleraría. El público se
beneficiaría, a su vez, de EBTs que de otro modo no tienen acceso a ellos.
Terapia
a Distancia
Terapeutas a distancia
pueden atraer a una población diferente de pacientes de los que buscan
tratamientos en vivo. Ya sea debido al estigma, la logística, o la
disponibilidad local de los terapeutas, los pacientes potenciales de los
terapeutas a distancia probablemente de otra manera no solicitarían ni obtendrían
la atención que necesitan. Sin embargo, la industria de la terapia a distancia
es minúscula. En parte, es frenada por las cuestiones de política descritas
anteriormente, pero también se ven frenados por la falta de opciones de pagos
de terceros.
Dos modelos de negocio
para la terapia a distancia se han convertido en los Estados Unidos: la
práctica independiente y los profesionales independientes suelen tener grados
de master o capacitaciones de nivel doctoral en "centros de
llamadas.".
Algunas de ellas ofrecen este tipo de terapia como una parte
importante de su trabajo, aunque parece que muchos lo hacen como una actividad
secundaria.
Dado que uno puede trabajar desde su casa durante las horas libres,
es una manera conveniente de practicar a la vez que mantiene un horario
flexible.
Para los profesionales independientes los sitios Web con llaves de
seguridad disponibles proporcionan los canales seguros de comunicación, junto
con la publicidad, programación y soporte de facturación. El pago es casi
siempre de su bolsillo o por los consumidores, en el envío a través de
estándares de comercio electrónico (medio de PayPal, tarjetas de crédito, etc.).
La credibilidad es un
factor que va en contra de la terapia a distancia y los practicantes
independientes. Una búsqueda en Internet de la "terapia a distancia"
a su vez, no sólo a menciona a los proveedores con licencia, sino también a "Los
terapeutas de vidas pasadas", "terapeutas Primal Scream",
"cristal" terapeutas y otras personas que practican tratamientos de
dudosa validez.
Por otra parte, el nuevo campo de "coaching"
(entrenamiento/asesoramiento) está en línea en todas partes, por lo general no
regulado, requiere poca capacitación y se confunde fácilmente con la terapia y
los líderes consejeros.
En la industria del coaching, sin embargo, están
comenzando a establecer los niveles de formación y organizaciones de
acreditación. Por último, tal y como declaró Heinlen y sus colegas de terapia a
distancia, pocos los son sitios Web que siguen todas las directrices
profesionales que se requieren de los terapeutas en vivo, y el abandono del
paciente puede ser un problema importante, ya que aproximadamente el 37% de los
sitios Web en línea el asesoramiento desaparece al cabo de ocho meses de su
establecimiento.
Si la confianza no está ahí, el público no va a venir, y los
contribuyentes más importantes no participarán. Aplicar y hacer cumplir las
políticas de reglamentación, en consecuencia, es fundamental para el
crecimiento de la industria. Los consumidores y las fuentes de referencia
tienen que ser capaces de identificar de renombre, los médicos calificados y
licenciados.
Suponiendo que la
confianza es las normas actuales y profesional se hacen cumplir, la gente
todavía no vendrá si no se lo puede permitir. Pagar de su bolsillo es viable
sólo si las cuotas para la terapia a distancia son bajas (lo cual es
improbable) o el cliente pueda pagarlo (lo que excluye a un gran segmento de la
población).
La terapia a distancia no está cubierta en gran medida por las
compañías de seguros, Medicaid, o Medicare. Las personas que pagan de forma directa
la terapia reciben cuatro veces menos el tratamiento de salud mental que
aquellos que no pagan. Aunque las personas de escasos recursos buscan la ayuda
de los terapeutas a distancia cuando están en peligro, es probable que no
reciban una dosis suficiente de una EBT. Los estudios clínicos y la
rentabilidad en las poblaciones de Medicare y Medicaid son necesarios para
permitir la los contribuyentes más importantes determinar si se debe apoyar
este modelo de atención y la evolución.
Si Medicare lleva a cabo
un proyecto de demostración y los resultados son convincentes, se podría dar lugar a un código de procedimiento y cobertura para estas terapia en condiciones
circunscritas, con otras aseguradoras a continuación, que podrían seguir su ejemplo.
Otro modelo de negocio
para la terapia a distancia es la suscripción a "centros de llamados"
o servicios de asesoramiento por parte de entidades tales como grandes empresas;
las organizaciones de gestión de enfermedades, programas de asistencia a empleados
subcontratados o naciones enteras.
En este modelo, los
consumidores pueden acceder a los terapeutas en vivo a través de teléfono,
correos electrónicos, chat en línea, mensajes de texto, o de otra cualidad. Las
llamadas se dirigen a una ubicación central o a una oficina y luego se conecta
a los terapeutas, que pueden estar en las instalaciones o fuera. En algunos
lugares, los servicios son considerados como "coaching" en vez de
clínica, sin embargo, la línea entre estos conceptos es borrosa en la práctica.
Las más grandes empresas que ofrecen estos servicios parecen estar en el
extranjero y tienen contratos con el gobierno para proporcionar servicios a
toda la población, como LifeLine de Nueva Zelanda e Interapy de los Países
Bajos.
En al menos dos empresas han establecido una práctica de coaching a
distancia en los Estados Unidos para proporcionar servicios a sus clientes, que
son principalmente las compañías de seguros y las grandes corporaciones.
Suponiendo que el
obstáculo de la licencia interestatal para practicar la terapia a distancia se
puede superar, se puede imaginar centros de terapia a distancia especializados
en EBTs en particular, de forma análoga a las prácticas especializadas que se
encuentran en algunos centros médicos.
Por ejemplo, uno podría centrarse en
EBTs para la depresión, otro de los trastornos de ansiedad, y otra el abuso de
sustancias en adelante, con la coordinación entre los terapeutas y centros.
Estos centros podrían estar asociados con los programas de investigación para
garantizar la vigencia de los tratamientos y podría proporcionar una fuente de
ingresos para apoyar la investigación.
Hitos
Los
proyectos de demostración de tratamientos autodirigidos a una población de
pacientes definidos. A un corto plazo de expectativa razonables es
que los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, el Departamento de
Defensa, o de la Administración de Veteranos va a pagar por proyectos de
demostración para determinar si el acceso a los tratamientos autodirigidos pueden
mejorar el acceso y la calidad, producir buenos resultados clínicos, y ahorrar
dinero. Si tienen éxito estos proyectos sería un primer paso en el movimiento
de las organizaciones y compañías de seguros, al pago de los tratamientos
autodirigidos.
Puesta
en marcha de un conjunto de prueba de los programas de tratamiento de
autodirigidos como un bien público. Ya sea de forma
independiente o como consecuencia de proyectos de demostración con éxito como
se describió anteriormente, un conjunto limitado de programas en la línea de
los que están siendo desarrollado para la NASA, podría ser puesto a disposición
del público, permitiendo que la reacción global y la utilización de ellos,
pueda ser medida. En forma limitada, se podría ofrecer al público acceso sin costo a los tratamientos
autodirigidos patrocinados por el gobierno a través de los sitios Web y las
intervenciones de teléfonos móviles.
Tratamientos
autodirigidos integrados en los registros médicos electrónicos.
Como los registros médicos electrónicos se convierten en herramientas para que
los proveedores y los pacientes se comuniquen entre sí y accededan a la
información, que podría ampliarse para proporcionar acceso directo a las
intervenciones conductuales. Las iniciativas de financiamiento de la Oficina de
la Coordinadora Nacional para la Tecnología de Información en Salud ya se han
puesto en marcha para avanzar en el "uso significativo" de los
registros médicos electrónicos (por ejemplo, proporcionar a los pacientes con
información en formato electrónico, acerca de sus condiciones). La
incorporación de los tratamientos autodirigidos podría ser un siguiente paso.
Aplicación
de las regulaciones nacionales para la práctica de la terapia a distancia. Los
conjuntos iniciales de las directrices para la terapia a distancia ya han sido
propuestas por las organizaciones profesionales, incluyendo la American
Psychological Association, la American Counseling Association y la Sociedad
Internacional de Salud Mental en Línea. Estas directrices, sin embargo, no regulan la práctica de la terapia a
distancia. Dado que las leyes de Estado son difíciles de interpretar y hacer
cumplir a la distancia ya que la terapia puede ser fácilmente llevado a cabo a
través de líneas estatales. Es la regulación federal lo que se necesita, lo que
fomentará el crecimiento de esta industria.
Proyecto
de demostración sobre la terapia a distancia dentro de una población de
pacientes definido. Al igual que con los tratamientos autodirigidos,
un proyecto de demostración dentro de los Centros para Medicare y Servicios de
Medicaid, el Departamento de Defensa, o de la Administración de Veteranos
podría evaluar el beneficio del tratamiento a distancia. Si las pruebas
demuestran de manera convincente que los servicios basados en la evidencia del
comportamiento de telesalud mejoran la atención al tiempo que reduce los
costos, las aseguradoras probablemente considerarán el uso de los códigos de
procedimiento que permitan el reembolso de dichos servicios. Hasta el pago a
terceros para la terapia a distancia está disponible y va a ser un canal
importante de difusión de EBTs.
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