Tratamientos basados en la evidencia y terapia por ordenador para la ansiedad


Los tratamientos cognitivo-conductuales basados en el ordenador y en Internet.

Revisión para evaluar la efectividad de terapia cognitivo-conductual basada en el ordenador o en internet (TCI) en adultos con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que estudiaban TCI (19 ensayos, 1170 participantes). La mayoría de los tratamiento incluían psicoeducación y componentes cognitivos (reestructuración y debate) y conductuales (respiración, relajación, exposición y establecimiento de objetivos). El número de sesiones varió de 4 a 8. Las condiciones control eran lista de espera, TCC, o atención placebo. Los trastornos estudiados fueron trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés post-traumático, trastorno de pánico, fobias específicas, fobia social, y estrés.  La calidad general de los ensayos incluidos fue baja.

La TCI estaba asociada a significativamente menos síntomas en todos los ámbitos, en comparación con lista de espera, y atención placebo. Se observaron efectos de moderados a grandes en ansiedad, depresión, malestar general, pensamiento disfuncional, funcionamiento y calidad de vida en comparación con lista de espera, y atención placebo. En comparación con TCC, sólo se observó un efecto mayor de la TCI en las medidas de depresión; en el resto de las medidas, las dos terapias fueron igual de eficaces.
En conclusión, la TCC basada en ordenador o internet resulta superior a la lista de espera o atención placebo, y similar a la TCC administrada por terapeuta, en los trastornos de ansiedad en adultos.

Referencia: Reger M A, Gahm G A. A meta-analysis of the effects of Internet- and computer-based cognitive-behavioral treatments for anxiety. Journal of Clinical Psychology 2009; 65(1): 53-75. En DARE, 2009 .

Psicoterapia asistida por ordenador.

Revisión para evaluar el impacto de la psicoterapia asistida por ordenador en los síntomas de ansiedad, el trabajo o el funcionamiento social, en personas con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron los ensayos aleatorizados controlados que comparaban psicoterapia asistida por ordenador con psicoterapia cara a cara en adultos con trastornos de ansiedad (23 ensayos, 1468 participantes). Se incluyeron terapias administradas a través de internet, o con apoyo de realidad virtual, en adultos con trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, fobias específicas, trastorno por estrés post-traumático y trastorno obsesivo-compulsivo. El número de sesiones varió de 1 a 10. Las condiciones control fueron terapia cara a cara, que incluía terapia cognitivo conductual o conductual y relajación, lista de espera, libro, información, y autocontrol.

En comparación con las condiciones control, la psicoterapia asistida por ordenador tuvo un efecto elevado sobre la ansiedad, y efectos de pequeños a moderados sobre la calidad de vida, y depresión. En comparación con la psicoterapia cara a cara, no se encontraron diferencias significativas, y la tasa de abandono fue similar en ambas terapias.

La psicoterapia asistida por ordenador es un tratamiento efectivo para la ansiedad si la comparamos con condiciones control como lista de espera, o proporcionar información escrita; pero resulta igual de efectiva que la psicoterapia cara a cara.

Referencia: Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38(2): 66-82. En DARE, 2010 .


 Terapia cognitivo conductual computerizada

La terapia cognitivo conductual computerizada (TCCC) podría mejorar la ansiedad y la depresión.

274 pacientes diagnosticados de depresión o ansiedad fueron aleatorizados a un grupo de TCCC o bien a un grupo de cuidados convencionales. Se llevó a cabo un seguimiento de seis meses en el que se comprobó que la TCCC estaba asociada a una mejora diferencial de los síntomas depresivos y de ansiedad.
Referencia: Br J Psychiatry 2004 Jul;185:46 

El videojuego para controlar la ira adolescente



Muchos han dicho que los videojuegos fomentan la agresividad entre los más jóvenes, pero ahora un hospital los usa para todo lo contrario. Vea cómo funciona.

por BBC Mundo - 26/10/2012 - 09:45
Un hospital en Estados Unidos ha empezado a poner a prueba un nuevo videojuego para controlar la ira entre los más jóvenes.

Rage Control (Control de la ira) utiliza un aparato que se coloca en el dedo del niño para controlar su frecuencia cardíaca, de modo que cuando el latido del corazón se acelere el sujeto pierda la habilidad de disparar las naves espaciales del enemigo.

La idea es que el jugador aprenda a mantener la calma si quiere continuar en el juego, y los investigadores aseguran que esto ha permitido "disminuir significativamente" los niveles de ira entre los jóvenes que participaron en el estudio.

Los resultados del trabajo han sido publicados en la revista Adolescent Psychiatry.

MAYOR CONTROL DE SUS EMOCIONES 
"Las conexiones entre los centros de control ejecutivo del cerebro y los centros emocionales son débiles en personas con serios problemas de ira", explicó Joseph Gonzalez-Heydrich, miembro del equipo de investigación.

"Sin embargo, para controlar la ira, los jugadores deben aprender a usar estos centros a la vez y así ganar puntos".

El estudio ha sido llevado a cabo por el Hospital Infantil de Boston, y a lo largo del proyecto se compararon dos grupos de niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 9 y los 17 años.

Ambos grupos recibieron tratamientos normales de manejo de la ira, pero el segundo grupo también utilizó el videojuego Rage Control durante 15 minutos al final de la sesión.

Una vez finalizada la investigación, se concluyó que tras cinco sesiones, los adolescentes que jugaron sabían mantener bajo el ritmo cardíaco con mayor facilidad, y también puntuaron menos en la escala de ira.

El autor a cargo del trabajo, Peter Ducharme, dice que espera que los jóvenes que utilicen el juego sean capaces de aplicar las mismas técnicas en otras áreas de su vida.

JUGUETES ANTI-IRA

El equipo anunció que el próximo paso en el proyecto incluirá la producción de juguetes diseñados con los mismos principios, orientados a niños demasiado jóvenes como para usar un videojuego.

Por ejemplo, se estudia el fabricar un auto de carreras que pare cuando el niño esté demasiado excitado, o un juego de construcción con bloques que se vuelva inestable a medida que el ritmo cardíaco aumente.

Cada vez es más común que la psiquiatría apele a los videojuegos u otras herramientas interactivas en tratamientos o terapias de rehabilitación, una técnica que se viene estudiando desde principios del S.XX.

Otros ejemplos son el juego llamado Mindball, donde los jugadores deben mover una bola con sus pensamientos, usando detectores de ondas cerebrales.

En este juego, los jugadores deben estar más relajados que su oponente, para mover la bola y salir vencedores.

ALTERNATIVA AL PSICOLOGO

Simone Fox, experta en psicología clínica y forense de la Universidad de Londres, asegura que este tipo de tecnologías son importantes a la hora de averiguar por qué la mente y el cuerpo reaccionan de una determinada manera.

"Genera una conciencia sobre cómo tu cuerpo puede reaccionar cuando te sientes enfadado", dijo a la BBC.

"Me imagino que el videojuego desarrolla la conciencia de que sudas y tus músculos se ponen tensos".

Fox añadió que este sistema podría tener más ventajas respecto a otros métodos tradicionales, siendo una alternativa para aquellos jóvenes que encuentren difícil conectar con su psicólogo.

"Creo que la clave de conectar con la gente joven es trabajar a su nivel. Muchos niños con problemas de manejo de la ira simplemente no quieren hablar (sobre el asunto) de esa forma. El ser creativo y contar con técnicas alternativas para tratar esto va a ser clave".

Psicoterapia asistida por ordenador. ¿La última frontera de la psiquiatría?


Opiniones en psiquiatría
Psicoterapia asistida por ordenador. ¿La última frontera de la psiquiatría?
J. García Campayo
Psiquiatra y Profesor Asociado. Hospital Miguel Servet y Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España.

“El peligro del pasado era que los hombres se convirtiesen en esclavos; el peligro del futuro es que los hombres se conviertan en robots.” Erich Fromm, The Sane Society, 1955


La magnitud del problema de los trastornos psiquiátricos
 
Los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirman que la depresión será, hacia el año 2020, la segunda enfermedad que mayor discapacidad produzca en la población mundial.

También se sabe que el 25% de los seres humanos padecerá, en algún momento de su vida, un cuadro depresivo. Desde la perspectiva del sistema sanitario, los estudios confirman que el 25-35% de los pacientes que consultan en atención primaria padecen un trastorno psiquiátrico, siendo más del 80% de ellos trastornos psiquiátricos menores, principalmente depresión y ansiedad.

Se ha demostrado que el médico de familia sólo deriva a los servicios de salud mental un 5-10% de la patología psiquiátrica que detecta pero, pese a tan baja tasa de derivación, las consultas de psiquiatría y psicología de los países occidentales se encuentran colapsadas.

Dada la enorme prevalencia de la patología psiquiátrica entre la población, las autoridades sanitarias, a nivel internacional, asumen que no existirán suficientes profesionales de salud mental ni recursos económicos para poder atajar esta epidemia.

Además, se calcula que esta situación será aún más desfavorable en los próximos años. Por esta razón se están proponiendo alternativas coste-efectivas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos menores, en general, y de la depresión, en particular, que no involucren (o lo hagan de una forma mínima) a los profesionales de los servicios de salud mental.

En este sentido, los programa de salud de la Unión Europea (UE) recogen, como una de las líneas de acción preferentes, el desarrollo de técnicas psicoterapéuticas que puedan ser autoaplicadas por el propio paciente.

Algunas de las alternativas terapéuticas sobre las que más se está investigando son las siguientes:

a) Psicoterapias breves que puedan ser administradas desde atención primaria por personal no especializado,

b) Biblioterapia, y

c) Los programas de psicoterapia asistida por ordenador.

Psicoterapia asistida por ordenador

Esta entrevista pertenece a www.Siquia.com 

Es incuestionable que el futuro de la Salud, como ocurre en otros sectores, también pasa por el uso de las TIC. La comunicación entre médico y paciente cambia y las exigencias de inmediatez, especialización, personalización y comodidad que aportan los nuevos sistemas de comunicación se trasladan al ámbito de la Salud. Hablamos de ello con Rafael Pinilla, CEO de Qoolife, una nueva herramienta de comunicación en el entorno Salud desarrollada por la start upespañola Bet Quality of Life. Un espacio que en la actualidad presta especial atención a residencias y pacientes crónicos, pero hay mucho más.
¿Cómo surge este proyecto?
De la experiencia dentro del sistema de salud y la frustración de ver que no se aprovecha el gran potencial que tienen las tecnologías de la información para mejorar la atención sanitaria, sobre todo en el caso de los pacientes crónicos.
¿Qué necesidades se detectaron?
La necesidad esencial no satisfecha es la comunicación. De los médicos entre sí, entre el paciente y el médico, entre el médico y la familia del paciente, entre el sistema sanitario y los recursos sociales… Tal como se usan las TIC hay un exceso de información y grandes fallos de comunicación.
 ¿Cómo las resuelve Qoolife?
Qoolife se ha centrado desde el primer momento en resolver los problemas de la comunicación en el cuidado de la salud. Para los contenidos personales de salud era necesario un entorno seguro, y para facilitar la comunicación un motor de red social capaz de trabajar con distintos tipos de usuarios y relaciones. Técnicamente está resuelto. Es posible la comunicación fácil y segura entre profesionales sanitarios, pacientes y familiares, en cualquier combinación posible.
¿A quién están dirigidos vuestros servicios?
A todas las personas que pueden participar en el cuidado de un paciente crónico o dependiente, en sentido amplio. Por ejemplo, un niño pequeño es una persona dependiente y Qoolife está siendo utilizado con éxito por madres de niños pequeños y pediatras. Pero desde nuestra web hemos querido recalcar que nos dirigimos en especial a los familiares de dependientes porque son quienes más carga soportan y Qoolife les puede resultar de ayuda de forma más inmediata.
Voy a empezar a buscar una residencia para mi madre, ¿cómo me ayudáis desde Qoolife?
En Qoolife se puede encontrar cualquier Residencia de Mayores de España y ponerse en contacto con ellas. Las residencias que administran su web con nosotros ofrecen información adicional. En muchas residencias se pueden encontrar opiniones de usuarios.
¿De qué manera pueden los profesionales de la Salud integrar los servicios de Qoolife en la atención de sus pacientes?
La mayor utilidad es para los profesionales que atienden problemas no-agudos. Hoy día el 80% de la demanda sanitaria de carácter no agudo o crónico. Qoolife permite a los profesionales ser más accesibles, pero manteniendo el control de su privacidad. Mantienen un canal de comunicación abierto permanentemente a los pacientes sin necesidad de darles su teléfono móvil ni su e-mail personal.
¿De qué maneras específicas solucionáis la comunicación médico-paciente a través de vuestra herramienta?
Por una parte, los pacientes pueden enviar mensajes y consultas por escrito, que su médico responderá lo más rápido posible. Por otra parte, el médico puede configurar un plan de seguimiento personalizado de la salud del paciente de modo que puede seguir su evolución e intervenir si fuese necesario.

Rafael Pinilla junto al equipo de Bet Quality of Life
Es fácil encontrarnos cada día con más proyectos basados en la ordenación del sector sanitario a través de directorios de profesionales. En Qoolife también aportáis este servicio al usuario. ¿No es un formulario de contacto a un destinatario no identificado algo demasiado frío?
En efecto, en Qoolife no promovemos la consulta online entre médicos y pacientes que no se conocen. Por el contrario, creemos en la relación de confianza entre médico y paciente. Lo que ofrecemos es una herramienta idónea para intensificar la relación entre médico y paciente, de modo que sea más satisfactoria para ambos y beneficiosa para la salud del paciente.
¿Os habéis planteado dar algún paso más con nuevos modelos de comunicación como videoconferencia, mensajería instantánea…?
Este tipo de modelos pueden ser útiles, al igual que el teléfono, pero los consideramos sucedáneos de la visita en persona. El problema de comunicación esencial en el sistema sanitario no es tanto la distancia en el espacio sino la dificultad para coincidir en el tiempo. Por eso en Qoolife hemos trabajado esencialmente para favorecer medios de comunicación asíncronos, que tienen la gran ventaja de quedar por escrito evitando malos entendidos, permiten enviar información adjunta y, en la práctica, resultan ser en muchos casos igual o más rápidos.

 ¿Abordáis de alguna manera la atención psicológica?
Sí. Qoolife es también un medio idóneo para la comunicación con psicólogos y otros profesionales relacionados con la salud mental. Tenemos previsto incorporar un servicio de psicología y “psicoterapia asistida por ordenador” que da muy buenos resultados, reduce el coste del tratamiento para el paciente y aumenta la productividad de los psicólogos.
¿Cuáles son los principales retos a los que os enfrentáis actualmente?
Los usuarios finales, pacientes y familiares, están encantados de poder relacionarse con sus profesionales sanitarios a través de Qoolife, pero a los profesionales les cuesta mucho cambiar su modo de hacer las cosas. Nuestro reto es acelerar el ritmo en que los profesionales se deciden a utilizar Qoolife con sus pacientes y aprenden a sacarle partido para ser realmente productivos.
¿Cómo veis la introducción de nuevas tecnologías en el campo de la Salud?
Absolutamente imprescindibles. La única posibilidad de atender adecuadamente a una demanda de atención que no va a dejar de crecer en los próximos 20 años, por el envejecimiento de la población y la mayor exigencia de los pacientes.
Sin embargo, sugerís que no hay ninguna garantía de que un proyecto de mejora del sistema sanitario sea más eficiente porque incorpore TIC. ¿Qué datos hay al respecto?
Las nuevas tecnologías tienen un gran potencial en el sistema sanitario, pero se están utilizando poco y sobre todo es están utilizando mal. No es suficiente con instalar tecnologías, hay que utilizarlas con inteligencia, lo que implica importantes cambios organizativos, cambios de comportamientos de los profesionales sanitarios, y evaluar los resultados para mejorar. No se está haciendo casi nada de esto. La tecnología posibilita grandes cambios, pero no los garantiza.
¿Qué recomendaciones daríais a los profesionales de la salud que quieran embarcarse en el desarrollo de proyectos innovadores?
 Que no tengan miedo porque sus pacientes se lo van a agradecer inmediatamente, y puedo decir por experiencia que esta es la mejor gratificación que puede recibir un profesional sanitario.
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Ansiedad: Llega a España la terapia on-line

Quienes sufren este trastorno podrán recibir tratamiento sin salir de casa. El médico les facilita una clave de acceso y a través de la web siguen un curso en ocho sesiones. Incluye vídeos para aprender a relajarse. Cualquier duda puede consultarse vía e-mail al psicoterapeuta
 
 
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Ansiedad: Llega a España la primera terapia on-line
Diccionario Inteligente
21 Julio 12 - - A. Jiménez
Nos pone «las pilas». Nos mantiene atentos ante las posibles circunstancias negativas que puedan avecinarse a lo largo del día. La ansiedad es, según los expertos, un aspecto normal del funcionamiento de los seres humanos. «Un elemento de defensa de nuestra psique ante un estímulo amenazante, que puede ser real o imaginario», explica Miguel Gasol, psiquiatra de Capio Hospital General de Cataluña.

No obstante, en ocasiones, este estado permanece demasiado tiempo a nuestro lado. Tanto, que puede transformarse en un síntoma psiquiátrico y hacernos enfermar, pues deriva en una preocupación injustificada, acompañada de aprensión, agitación, inquietud, temblores y dolores generales. «Y si alcanza una forma aguda, el afectado puede experimentar signos como mareos, sudoración, taquicardia, taquipnea y vértigo, entre otros», matiza Gasol.
Pese a que los expertos, como Javier García Campayo, psiquiatra del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, afirman que afecta a «cerca de un ocho por ciento de la población general», la cifra bien podría ser mayor, pues a día de hoy sólo «el 25 por ciento de ellos acude a la consulta», puntualiza Gasol. Números que hay que valorar a la hora de abordar este estado de preocupación constante. Más aún si se tiene en cuenta que en la población más joven la prevalencia se sitúa entre un cinco y un 18 por ciento.

Pero uno de los inconvenientes a los que se enfrentan los médicos es, precisamente la sobrecarga de las consultas, especialmente en Atención Primaria, lo que dificulta el desarrollo de las terapias. Por ello, desde el Grupo de Salud Mental de la Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP) han desarrollado un programa de tratamiento innovador. Se trata de «Venciendo la ansiedad», un proyecto de psicoterapia asistida por ordenador pionero en España.

El objetivo es mejorar la calidad asistencial de los pacientes, y optimizar los recursos disponibles en la gestión de la salud mental. «En otros países ya cuentan con psicoterapias asistidas por ordenador y son recomendadas por las guías de buena práctica y excelencia clínica como las del Reino Unido conocidas como NICE. Pero en nuestro país se dedica un bajo presupuesto a todo lo relacionado con las enfermedades mentales, al igual que el dedicado a la Atención Primaria», destaca José Ángel Arbesu, coordinador del Grupo de Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen).


El programa
El proyecto comenzó hace dos años con la financiación del Ministerio de Sanidad y de Pfizer. «Es igual de eficaz, con la ventaja añadida de que el paciente se conecta cuando quiere, sin horarios, en el momento que mejor le viene. Al no tener que estar presente en el centro de salud, también se benefician aquellas personas que viven en localidades más alejadas», explica Javier García Campayo, también investigador principal del Grupo de Salud mental redIAPP.
Cuando el paciente está en consulta, el médico valora si es candidato a formar parte del programa on line. De ser así, le facilita una clave de acceso (un código de registro suministrado por el facultativo).

Sumergido ya en la web, en el momento que le venga bien puede comenzar el tratamiento virtual. «Consta de ocho sesiones  espaciadas en el tiempo. «En cada una de ellas se evalúa mediante escalas el nivel de ansiedad del paciente», dice Arbesu.
Por su parte, García Campayo especifica que «la terapia cognitivo-conductual consta de varios temas sobre los que el individuo irá avanzando. Incluye vídeos que explican cómo se deben realizar las técnicas de respiración, así como de relajación, cómo afrontar problemas, mejorar la asertividad y las relaciones interpersonales».

Y si éste tiene problemas técnicos con el programa «se le facilita un numero de teléfono y una dirección de correo electrónico donde le solucionarán sus dudas, si éstas guardan relación con su terapia se puede dirigir vía internet a un psicoterapeuta, que le contestara en menos de tres días», continúa Arbesu.
Los profesionales se muestran optimistas con la iniciativa. De hecho, «se espera que en un año y medio se hayan beneficiado de esta iniciativa unas 10.000 personas», matiza García Campayo.

Formación
Más de 500 médicos de toda España ya se han sumado al programa de formación para estar dentro del proyecto.
Un proceso que también se lleva a cabo vía página web y que «abarca el manejo integral del trastorno de ansiedad generalizada mediante el programa Mitra acreditado, con el que se pretende mejorar no sólo los conocimientos, sino también las habilidades y las actitudes ante la enfermedad mental y lograr así un mejor desarrollo profesional», concluye Arbesu.
Además de Semergen y reDIAPP, otras muchas organizaciones han participado en su difusión, como la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) y la Sociedad Española de Medicina Psicosomática (SEMP).

Psicoterapia online para mejorar la salud mental del paciente desde Primaria
Entre un 25 y un 33% de los pacientes atendidos en Atención Primaria sufre algún tipo de trastorno psiquiátrico, siendo los más frecuentes los de ansiedad, la depresión y los adaptativos. La sobrecarga de las consultas de Atención Primaria y el poco tiempo del que disponen los médicos dificultan el desarrollo de las terapias, el diagnóstico y tratamiento de estas patologías.
Ante esta realidad, los profesionales de la medicina buscan iniciativas para ampliar o mejorar su formación. El doctor Javier Garcia Campayo, investigador principal del grupo de salud mental de la Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP), es uno de ellos. El doctor Javier García Campayo y su equipo han desarrollado, con el apoyo de Pfizer, un Programa de Psicoterapia asistida por Ordenador para el tratamiento de la Ansiedad Generalizada con el fin de optimizar los recursos disponibles en la gestión de la salud mental y contribuir así a mejorar la calidad asistencial y salud de los pacientes.
Este nuevo programa, aunque no prescinde de la labor del psicoterapeuta, la reduce en más del 80%. «Este programa podrá aportar beneficios tanto a pacientes, porque les facilita el acceso a la terapia sin limitaciones geográficas y de horario, como a profesionales médicos y al sistema sanitario ya que estas terapias reducen los costes y mejoran la efectividad del sistema», aclara el doctor García Campayo.
Herramientas en la web
La herramienta está ya a disposición de los pacientes y facultativos en la web www.venciendolaansiedad.com, y se enmarca en el programa de formación on line Manejo Integral del Trastorno de Ansiedad Generalizada (MITRA). Este programa, dirigido a profesionales de la atención primaria, se puede encontrar en la web www.ansiedadgeneralizada.com.
Este curso está destinado a formar al médico de atención primaria en el manejo del TAG con el fin de favorecer el correcto diagnóstico de la enfermedad, la derivación al especialista en caso de ser necesaria, el tratamiento y el seguimiento del paciente. Asimismo, incluye un módulo final sobre psicoterapia con el objetivo de familiarizar al médico con la nueva técnica y dar a conocer la eficacia de programas de psicoterapia online aplicados en otros países.
La psicoterapia asistida por ordenador emplea las respuestas del paciente para la toma de decisiones terapéuticas, englobando lecciones, trabajo en el domicilio y recursos complementarios.
El paciente puede acceder a este tipo de herramientas desde el ordenador de su domicilio. Sigue sus indicaciones en sesiones cortas, de unos 20-30 minutos de duración, con una frecuencia mínima de una vez por semana durante 3-6 meses. Los programas pueden ser completamente autoguiados o bien que el paciente mantenga contacto con el terapeuta mediante correo electrónico, chat o llamadas telefónicas.
Esta herramienta ha mostrado su eficacia en patologías psiquiátricas tan variadas como los trastornos de ansiedad, los depresivos, el abuso de alcohol y diversas enfermedades psicosomáticas. La psicoterapia por ordenador se distingue de otros tratamientos por su accesibilidad y comodidad, por lo que reduce los problemas de estigmatización, dispersión geográfica y limitación del número de terapeutas.

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