Psicoterapia asistida por ordenador. ¿La última frontera de la psiquiatría?


Opiniones en psiquiatría
Psicoterapia asistida por ordenador. ¿La última frontera de la psiquiatría?
J. García Campayo
Psiquiatra y Profesor Asociado. Hospital Miguel Servet y Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España.

“El peligro del pasado era que los hombres se convirtiesen en esclavos; el peligro del futuro es que los hombres se conviertan en robots.” Erich Fromm, The Sane Society, 1955


La magnitud del problema de los trastornos psiquiátricos
 
Los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirman que la depresión será, hacia el año 2020, la segunda enfermedad que mayor discapacidad produzca en la población mundial.

También se sabe que el 25% de los seres humanos padecerá, en algún momento de su vida, un cuadro depresivo. Desde la perspectiva del sistema sanitario, los estudios confirman que el 25-35% de los pacientes que consultan en atención primaria padecen un trastorno psiquiátrico, siendo más del 80% de ellos trastornos psiquiátricos menores, principalmente depresión y ansiedad.

Se ha demostrado que el médico de familia sólo deriva a los servicios de salud mental un 5-10% de la patología psiquiátrica que detecta pero, pese a tan baja tasa de derivación, las consultas de psiquiatría y psicología de los países occidentales se encuentran colapsadas.

Dada la enorme prevalencia de la patología psiquiátrica entre la población, las autoridades sanitarias, a nivel internacional, asumen que no existirán suficientes profesionales de salud mental ni recursos económicos para poder atajar esta epidemia.

Además, se calcula que esta situación será aún más desfavorable en los próximos años. Por esta razón se están proponiendo alternativas coste-efectivas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos menores, en general, y de la depresión, en particular, que no involucren (o lo hagan de una forma mínima) a los profesionales de los servicios de salud mental.

En este sentido, los programa de salud de la Unión Europea (UE) recogen, como una de las líneas de acción preferentes, el desarrollo de técnicas psicoterapéuticas que puedan ser autoaplicadas por el propio paciente.

Algunas de las alternativas terapéuticas sobre las que más se está investigando son las siguientes:

a) Psicoterapias breves que puedan ser administradas desde atención primaria por personal no especializado,

b) Biblioterapia, y

c) Los programas de psicoterapia asistida por ordenador.


 


La biblioterapia, precursora de la terapia asistida por ordenador

La psicoterapia asistida por ordenador no surge de la nada, sino que constituye la evolución lógica de la biblioterapia en una sociedad altamente tecnológica. Analizaremos en qué consiste y cómo actúa la biblioterapia para poder comprender por qué ha evolucionado.

La biblioterapia ha sido definida como “el uso guiado de la lectura con una función terapéutica”.

Su objetivo general es promover un cambio comportamental, cognitivo y/o emocional en una dirección saludable y bien establecida. Esto implica la consecución de diferentes metas, como aprender estrategias para afrontar los problemas, disminuir las frustraciones y los conflictos o promover la independencia y la autoayuda.

Todo ello permitirá desarrollar un autoconcepto más positivo de uno mismo. La idea de poder sanar a través de la lectura no es nueva. Ya en la Grecia clásica, Aristóteles resaltó la virtud sedativa y curativa de los libros. En los años treinta del siglo XX, los bibliotecarios de la época comenzaron a hacer listados de los textos que ayudaban a los individuos a modificar sus pensamientos, sentimientos o comportamientos con un objetivo terapéutico.

Junto a ellos trabajaban consejeros con el fin de prescribir la literatura seleccionada a las personas que estaban experimentando problemas.

No fue hasta los años setenta, cuando la biblioterapia se convirtió en un foco de interés de múltiples profesionales relacionados con la salud, incluidos psiquiatras y psicólogos. Es entonces cuando empiezan a proliferar las investigaciones sobre este tema, siendo publicados varios metaanálisis aunque, en ese momento, los estudios presentaban serias limitaciones metodológicas.

Hoy en día, el entusiasmo por el uso de los materiales de autoayuda se ha generalizado y el conocimiento del público es cada vez mayor. Esto ha generado una masiva proliferación de textos para su uso en biblioterapia.

Algunos de los más usados en los diferentes trastornos psiquiátricos son los que resumimos en la tabla I. En todas estas patologías se ha demostrado que la biblioterapia es más efectiva que continuar en lista de espera o que el tratamiento convencional recibido por parte del médico de familia.

También se ha confirmado que la eficacia dura más allá del tiempo que dura la lectura del libro, por lo menos 3 meses más después del tratamiento. Por otra parte, se ha demostrado que la biblioterapia es más aceptada por los pacientes que la medicación antidepresiva, cuando los síntomas son leves o moderados.

Sin embargo, la eficacia de la biblioterapia es nula en cuadros de estrés postraumático, deshabituación tabáquica y en adicciones al alcohol.

Pero ¿cómo actúa la biblioterapia? Para que sea eficaz es necesario que se pongan en marcha una serie de dinámicas internas, a lo largo del proceso terapéutico, que serán las responsables de dicho cambio. Este proceso se puede resumir en tres fases diferenciadas que tienden a entremezclarse: identificación, catarsis e introspección.

Cuando el paciente considera que su situación es similar a la de un personaje o a una situación específica descrita en el libro (identificación), esto le permite liberarse de los pensamientos o sentimientos negativos que le están generando un conflicto (catarsis). Esto facilita que sea capaz de hacerse consciente de lo que le está ocurriendo, lo que le permite entender y aceptar su situación (introspección), facilitando la activación de los mecanismos para el cambio.

Es importante destacar, en cuanto al uso de la biblioterapia como herramienta terapéutica que, aunque puede emplearse bajo una supervisión mínima por parte del médico o del terapeuta, los distintos estudios coinciden en la importancia que tiene, para obtener el máximo beneficio, la guía continua y regular de un profesional a lo largo de todo el proceso.

Esto implica que el médico debe entender bien el problema del paciente y sus necesidades, saber en qué consiste la clínica concreta que presenta, conocer sus habilidades lectoras y su capacidad de comprensión, así como su disposición para el cambio. Es clave que el profesional sea capaz de motivar al paciente para realizar una lectura activa. Por todo ello, es necesario que éste haya leído los materiales que vaya a recomendar, tenga un buen conocimiento de los mismos y sepa para qué trastornos están más indicados.

Giovanni Sartori, en su libro Homo videns, publicado en 1997, afirmaba que la televisión y las nuevas tecnologías están produciendo una metamorfosis en la naturaleza misma del homo sapiens, en la medida en que no son sólo instrumento de comunicación, sino también de paideia. Son un instrumento antropogenético que genera un nuevo tipo de ser humano, que él ha denominado el homo videns, caracterizado por responder casi exclusivamente a los estímulos audiovisuales, y como consecuencia de ello, insensible a los estímulos de la lectura y del saber transmitido por la cultura escrita.

El homo videns está perdiendo la capacidad de abstracción y, por ende, las capacidades de análisis, de crítica, de comprensión e incluso la capacidad de diferenciar entre lo verdadero y lo falso. En las propias palabras de Sartori: “El mundo en imágenes que nos ofrecen las nuevas tecnologías desactiva nuestra capacidad de abstracción y, con ella, nuestra capacidad de comprender los problemas y afrontarlos racionalmente”.

Ignacio Massun, en su libro La escuela zapping realiza un lúcido análisis de la escuela tradicional, con enormes diferencias frente a la escuela actual, que él denomina la escuela zapping. Afirma que la escuela tradicional, a pesar de sus innumerables defectos (docente-centrista, repetitiva, memorística, pasividad del estudiante), tuvo enormes valores como el de formar generaciones de lectores apasionados por la cultura, y es la base sobre la que se organizó el conocimiento y la ciencia durante décadas. En la escuela actual, el libro ha dejado paso a las nuevas tecnologías, por lo que la información y el aprendizaje son principalmente visuales.

En el año 2008, existían 475 millones de usuarios de Internet en el mundo. En España estaban censados 11 millones, lo que

El entorno social y tecnológico actual
El uso masivo de la televisión desde mediados del siglo XX y la aparición de Internet a finales del mismo siglo han revolucionado no sólo la forma de obtener la información o de entretenerse, sino, también, la forma de trabajar, el desarrollo de las redes sociales y la vida diaria de los seres humanos. Pero el cambio, sobre todo en las nuevas generaciones, parece que es más profundo y no exclusivamente conductual.
 
Aunque la tasa de penetración (porcentaje de personas que tienen acceso a Internet en casa) en ese año en España era del 56%, algo más baja que la media europea (cercana al 70%), en la población menor de 30 años el uso de Internet es masivo. En este grupo de edad ha desbancado a la televisión como forma de entretenimiento, y a los periódicos o la radio como medio de información. Por otra parte, el uso de redes sociales por Internet también esta sustituyendo y mediatizando otros tipos de interacciones sociales. En este contexto tan influenciado por las nuevas tecnológías cabe pensar que, en las próximas generaciones, también la relación médico paciente vaya a verse fuertemente mediatizada por el uso de Internet. La psicoterapia asistida por ordenador va a ser mucho más fácilmente aceptada (o quizá, incluso demandada) por estas nuevas generaciones.

Tabla II. Programas de psicoterapia asistida por ordenador que han mostrado cierto nivel de eficacia.
Patología diana Adultos Depression Fobia Trastorno de pánico Obsessive–compulsive disorder Obesity Sexual dysfunction Asthma Jóvenes y adolescentes Childhood anxiety Eating problems Problem drinking Encopresis BRAVE StudentBodies Stop, Options, Decide, Act, Not Drink UCanPoopToo Beating the Blues and Blues Begone FearFighter Free From Anxiety BTSteps Behaviour Therapy for Weight Loss Sexpert IMPACT, AsthmaCommand AsthmaFiles Nombre del programa

¿Qué es la psicoterapia asistida por ordenador?

Se denomina psicoterapia asistida por ordenador a cualquier programa informático de psicoterapia (en este momento todos utilizan la cognitivo-conductual, pero sería factible utilizar cualquier tipo de psicoterapia) que usa las respuestas del paciente para realizar alguna toma de decisiones en relación a su tratamiento. Esto excluye otras posibles formas de terapia como videoconferencias, programas de autoayuda exclusivamente con biblioterapia, chats, grupos de apoyo, etc.

Los programas de ordenador que se han estudiado disminuyen en más del 80% la labor del psicoterapeuta pero no la eliminan del todo. De hecho, se ha demostrado que los programas de tratamiento en que la intervención humana es nula se asocian a un mayor número de abandonos, por lo que la eficacia es más baja.

El acceso a la terapia por parte del paciente tiende a realizarse desde el ordenador de casa y el tiempo dedicado suele ser de sesiones cortas, de unos 20 minutos de duración, con una frecuencia de al menos una vez por semana y durante unos 3-6 meses.

 



Eficacia de la psicoterapia asistida por ordenador

Actualmente, existen estudios de eficacia de la psicoterapia asistida por ordenador en patologías psiquiátricas tan variadas como trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, abuso de alcohol y enfermedades psicosomáticas, por lo que se ha convertido en un campo de gran actividad investigadora.

Recientemente, también se han publicado estudios de coste-efectividad con resultados muy satisfactorios. Algunos de los programas de psicoterapia asistida por ordenador que han demostrado eficacia terapéutica se resumen en la tabla II.

Sólo algunos de ellos se están utilizando de forma sistemática en servicios de salud como el británico o el sueco.

La mayoría pueden encontrarse en Internet, aunque algunos tienen acceso restringido.

En el caso concreto de la depresión, la enfermedad psiquiátrica que produce más discapacidad, los estudios demuestran que la psicoterapia asistida por ordenador muestra una eficacia satisfactoria en los casos leves y moderados.

Esto ha llevado a que la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británica apoye el uso de un programa de psicoterapia asistida por ordenador denominado Beating the Blues, para el tratamiento de la depresión mediante su uso masivo y directo por los propios pacientes del sistema de salud.

Existen estudios que demuestran que la psicoterapia asistida por ordenador obtiene resultados de eficacia tan importantes que es planteable su uso no sólo en atención primaria sino, incluso, para los pacientes de los servicios de salud mental.

Su empleo se recomendaría como primer paso, antes de ser visto por el psiquiatra o el psicólogo, en forma de autoayuda para el tratamiento de la depresión y la ansiedad.

En los últimos tiempos, se estan evaluando nuevos programas de psicoterapia por ordenador, como el Blues Begone, en los que no hay presencia del psicoterapeuta y puede ser aplicado exclusivamente por el paciente en su totalidad.

La eficacia es también muy elevada y su uso se ha evaluado no sólo en ensayos controlados randomizados sino tambien en estudios naturalísticos, manteniéndose la eficacia a los 6 meses de seguimiento. También se están ensayando otros modelos de psicoterapia asistida por ordenador en que la psicoterapia la imparte un psicoterapeuta en tiempo real vía Internet, y se ha demostrado que los resultados son muy satisfactorios en términos de eficacia y aceptabilidad.

Parece ser que este tipo de terapia produce una expectativa muy positiva en los pacientes y un elevado grado de satisfacción. No obstante, existen algunas limitaciones para el uso sistemático de este tipo de terapia. La tasa de pacientes que completan el tratamiento en los ensayos clínicos es del 56%. En la mayor parte de los casos los abandonos son por causas personales, no por problemas con la tecnología o el entorno social. Curiosamente, la actitud de los profesionales hacia este tipo de psicoterapia es mucho más negativa que la de los pacientes. Algunos estudios sugieren que no es sólo porque busquen lo mejor para sus pacientes, sino por el temor a ser desbancados por un simple ordenador.


Pros y contras de la psicoterapia asistida por ordenador
Las ventajas y desventajas de este tipo de psicoterapia son muy similares a las que se describían con la biblioterapia.

Algunas de las principales ventajas son las siguientes:

•     El tiempo de administración y el coste para el sistema sanitario es mínimo, lo que permite que un número mucho mayor de pacientes pueda beneficiarse de este tratamiento.
•     La medicación es con frecuencia rechazada por algunos de los pacientes, prefiriendo otras opciones alternativas no farmacológicas como ésta.
•     El hecho de que la patología psiquiátrica leve pudiera ser manejada fuera de los servicios de salud mental, e incluso fuera del sistema de salud, disminuiría la estigmatización.
•     Se podría utilizar como un primer filtro eficaz, permitiendo el tratamiento por el médico de familia, y posteriormente las derivaciones a salud mental se reservaran para patologías más graves. Esto disminuiría los altos costes directos e indirectos que provocan, actualmente, los problemas psiquiátricos en la sociedad.
•     Es un tratamiento menos intrusivo que la terapia tradicional psicológica, ya que se focaliza en el problema concreto y apenas requiere la intervención de una persona ajena al paciente.
•     Es una herramienta de fácil uso para el paciente que promueve la autoayuda y el crecimiento personal. Sin embargo, es conveniente conocer también cuáles son las limitaciones de este tipo de psicoterapia:

•     Escasez de programas de tratamiento para determinados problemas o de versiones adaptadas culturalmente a entornos diferentes al anglosajón. •   Riesgo de encontrarnos con pacientes con escaso interés, o incluso rechazo, hacia las nuevas tecnologías.
•     Personas con poca capacidad de introspección pueden tener dificultades para trabajar con una terapia tan dirigida y sencilla, siendo más susceptibles de mejora a través de una psicoterapia reglada. • En la patología psiquiátrica grave no existe evidencia que avale su eficacia.

Conclusiones
Seguramente estamos en el principio de una nueva era en medicina, marcada por el desarrollo de las nuevas tecnologías y por la forma en que están modificando la relación médico paciente. La aparición de la psicoterapia asistida por ordenador no parece una simple moda, sino la evolución lógica del desarrollo de nuestra sociedad actual. Los médicos no estamos preparados para estos cambios y se manifiesta en que somos más reacios a este tipo de psicoterapias que los propios pacientes.

Se abre un gran debate sobre cómo va a ser la relación médico paciente en el futuro y, por ende, la psicoterapia, que sería la forma más intensa y especializada de esta relación. Se habla de que en Japón se está ya trabajando en ordenadores con forma de robot que impartirían este tipo de psicoterapia. Habríamos llegado, entonces, a la sustitución absoluta del terapeuta y de la empatía por la tecnología, es decir, a la frontera final de la psiquiatría. Se cumpliría así la profecía que Erich Fromm habría realizado hace décadas.

 

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