Terapia Cognitivo Conductual por Ordenador o Computadora


Introducción

La terapia cognitivo conductual por ordenador (TCCO) es una forma de TCC que se aplica usando el ordenador, ya sea a través de un CD-ROM/DVD o de Internet. Puede utilizarse como intervención primaria de tratamiento con una mínima participación del terapeuta o como complemento a un programa desarrollado por el terapeuta donde la introducción del mismo serviría como añadido a la labor del profesional. La revisión de la guía NICE 2010 (Guía de prácticas clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence en  Gran Bretaña),  se centra en la TCC por ordenador como intervención principal y no como complemento al programa del terapeuta.

Los programas de TCC por ordenador consisten en programas estructurados de tratamientos, cuyo contenido es similar o está basado en los mismos principios que un tratamiento proporcionado por un terapeuta siguiendo un programa estándar de TCC.
El profesional se limitará generalmente a presentar el programa, realizar un seguimiento breve y estará disponible para consultas. La mayoría de los programas se han desarrollado para tratar una variedad de trastornos depresivos y o de ansiedad, a menudo explícitamente como parte de un programa de atención por pasos. Los programas varían en el estilo, en grado de complejidad y en el contenido.


Se ha estudiado el uso de la tecnología para ofrecer tratamientos psicológicos, por ejemplo autoayuda por teléfono (Osgood-Hynes et al., 1998), a través de Internet (Christensen et al., 2002) y por ordenador (Proudfoot et al., 2004).

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es actualmente el principal enfoque de tratamiento psicológico que ha sido informatizado. Los primeros estudios sugerían que los pacientes encontraban los tratamientos por ordenador aceptables y manifestaban un grado de recuperación clínica de magnitud similar a los que reciben terapia presencial (Selmi etal., 1990).

La tecnología disponible más recientemente, ha llevado al desarrollo de una gama más amplia de programas basados en la TCC a través del ordenador o por Internet. Éstos han sido objeto de una evaluación en la guía NiCE  “Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety” (NICE, 2006a), que abarca tanto la depresión como los trastornos de ansiedad, recomendando en lo que se refiere a la depresión el programa “Beating the Blues” para el tratamiento de la depresión leve y moderada.

Evidencias clínicas para la terapia cognitivo conductual por ordenador.

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) son, quizás, la fuente de evidencia más confiable para resolver problemas de investigación clínica, ya que están encaminados a demostrar la eficacia y la seguridad de las intervenciones terapéuticas y de las medidas preventivas en seres humanos. La guía NICE (2010) incluyó siete ECAs que proporcionan datos sobre 1676 participantes, lo que permitió comparar la terapia cognitivo conductual por ordenador con la terapia tradicional cognitivo conductual, la terapia grupal cognitivo conductual, psicoeducación en línea (on line), control(discusión), lista de espera y el tratamiento habitual.
Un estudio, Proudfoot et al. (2004), incluyó una población de personas con trastornos mixtos de depresión y ansiedad, con depresión solamente, con ansiedad solamente o con depresión menor.

En este estudio, se calculó que sólo el 61% de la población cumplía el diagnóstico, ya sea de depresión menor o de depresión.
Además, este subconjunto de depresión y depresión menor incluía subgrupos de depresión leve, moderada y grave por lo que la asignación no fue equilibrada.

El estudio presenta la evidencia para la muestra total y también llevó a cabo un sub-análisis que incluía sólo a aquellos que cumplían los criterios de diagnóstico para depresión. Es importante mencionar que este sub-análisis da una indicación del efecto en una muestra depresiva, pero los resultados deben interpretarse con cautela, ya que el estudio de asignación al azar no fue estratificado por diagnóstico.

El estudio de Wright et al. (2005) fue excluido porque el GDG (Guideline Development Group) , consideró que la intervención proporcionada no fue la misma que la terapia cognitivo conductual por ordenador aplicada por el NHS (National Health Service) (Este estudio se centró en la terapia cognitivo conductual como complemento a la intervención del terapeuta). El resumen de las características de los estudios incluidos se presenta en la tabla 19 con todos los detalles en el apéndice 17b de la guía NICE (2010) (www.nice.org.uk), que también incluye los estudios excluidos.

Resumen de las evidencias clínicas para la terapia cognitivo conductual por ordenador

Siete estudios incluyeron una comparación de la terapia cognitivo conductual por ordenador con grupos de control. Éstos fueron variados: en algunas modalidades se posponía la intervención para ser realizada en el grupo control una vez finalizado el estudio, en otras, se seguía íntegramente la práctica o tratamiento habitual sin que hubiese compromiso de aplicar la intervención al finalizar el estudio, otras veces se les suministraba una información de tipo pasivo, y en algunos casos el grupo control consistía en la realización de grupos de discusión.

Otros dos estudios también compararon la terapia cognitivo conductual por ordenador con un comparador activo (Otro tratamiento conocido y que ha demostrado eficacia en anteriores ensayos controlados con placebo) Christensen et al. (2004), comparó la terapia cognitivo conductual por ordenador con la psicoeducación a través de una página web y Spek et al. (2008) comparó la terapia cognitivo conductual por ordenador con la terapia grupal cognitivo conductual (realizada por un terapeuta). Los pacientes en los ensayos incluidos en esta revisión se extrajeron principalmente de grupos de depresión de leve a moderada( BDI puntuación media basal entre 18 y 25). Aproximadamente la mitad (53%) cumplió los criterios de diagnóstico, mientras que el resto no tenía ningún diagnóstico formal, aunque estuvieron por encima de umbral de caso psiquiátrico en una escala validada.
Cuando los estudios que incluían un grupo control no activo se analizaron juntos, los resultados de las puntuaciones de la depresión al final indicaban un efecto significativo de pequeño a medio tamaño (DME -0,40, IC del 95%: -0,58, -0,22), a favor de la terapia cognitivo conductual por ordenador en pacientes con un rango de severidad en los síntomas depresivos.

La evidencia es más limitada en lo que se refiere a la eficacia de la terapia cognitivo conductual por ordenador en el seguimiento. Existen evidencias de dos estudios (Christensen et al., 2004; Spek etal., 2008) que comparan la terapia cognitivo conductual por ordenador con un control activo, mostrando que a los 12 meses de seguimiento, la terapia cognitivo conductual por ordenador tiene  un efecto significativo pequeño en la reducción de los resultados de la depresión informado por el paciente (DME -0,02, IC 95% -0.22, 0,17). Un estudio, Proudfoot et al. (2004), informó de los resultados de la terapia cognitivo conductual por ordenador en una población con depresión y ansiedad. Los resultados indicaron que ésta tiene un efecto significativo medio (DME -0,40, IC del95%: -0,70, -0,11) en la reducción de las puntuaciones de la depresión comunicadas por el paciente cuando lo comparamos con el tratamiento habitual a los 3 meses de seguimiento; un efecto significativo medio (DME -0,42, IC del 95%: -0,73, -0,11) en 5 meses de seguimiento; un efecto significativo de tamaño pequeño-medio (DME -0,56, IC del 95%: -0,85, -0,27) a los 8 meses seguimiento. Sin embargo, cuando los cuadros mixtos de depresión y ansiedad así como los cuadros solamente de ansiedad se eliminaron, el sub-análisis reveló que no hay pruebas suficientes para determinar un efecto significativo de la terapia cognitivo conductual por ordenador(al punto final: -0,35; IC del 95%: -0,90, 0,19; a los 3 meses). Sin embargo, cuando se comparó la terapia cognitivo conductual por ordenador con controles activos (psicoeducación y terapia grupal cognitivo conductual) y los resultados fueron observados al final del seguimiento, no se identificaron diferencias clínicamente significativas. (NICE, 2010).

De las evidencias a las recomendaciones

Una gama de las intervenciones de baja intensidad (auto-ayuda dirigida, programas de actividad física grupal y terapia cognitiva–conductual por ordenador) han sido identificadas como eficaces para la depresión menor (síntomas depresivos subumbrales) y para la depresión mayor leve a moderada. Hay pocos ensayos que permiten la comparación clínica directa o de coste–eficacia decualquiera de las intervenciones. 
Como resultado de lo anterior el GDG de la guía NICE (2010)consideró que la decisión en cuanto a qué intervención ofrecer, debería estar guiada de una manera importante por la preferencia de la persona con depresión y esto se refleja en las recomendaciones. 
Los datos tampoco apoyaron ningún modo particular de proporcionarlo (por ejemplo actividad física aeróbica versus anaeróbica, TCC web versus por ordenador) ninguna intervención de baja intensidad tenía ventaja específica sobre otra; salvo el hecho de que tanto la auto-ayuda dirigida como la terapia cognitiva -conductual por ordenador (TCCO) deberían estar basadas en los principios cognitivos-conductuales y la actividad física proporcionada de forma grupal. 

 Todas parecían requerir alguna forma de apoyo o supervisión para se completamente eficaz. El GDG también expresó la preocupación acerca de que la prestación eficaz de las intervenciones pueda estar influida por las diferencias en el estilo y en el contenido en que se proporciona la intervención y es por lo que se basaron en los datos de los ensayos existentes para ofrecer recomendaciones específicas del contenido de las intervenciones. 

En base a las evidencias sobre los costes económicos sanitarios, una gran variedad de programasde TCC por ordenador se consideraron eficientes en comparación con la atención estándar o el tratamiento habitual para la depresión menor o para la depresión mayor leve a moderada (McCrone et al., 2003; Kaltenthaler et al., 2008). En una revisión sistemática sobre estudios de economía de la salud no se identificó evidencia sobre la rentabilidad de cualquier guía de auto-ayuda o la actividad física para la depresión menor o la depresión mayor leve a moderada. Un simple análisis de costes combinado con la limitada evidencia clínica sugiere que las intervenciones de auto-ayuda dirigida pueden ser rentables en comparación con tratamientos de control o el tratamiento habitual y que el modo preferido de realización de la actividad física es en grupos. (NICE, 2010).

En caso de que la persona rechace intervenciones de baja intensidad, se le debería ofertar terapia cognitivo conductual grupal.

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