Introducción
La terapia cognitivo conductual por ordenador (TCCO) es una
forma de TCC que se aplica usando el ordenador, ya sea a través de un
CD-ROM/DVD o de Internet. Puede utilizarse como intervención primaria de
tratamiento con una mínima participación del terapeuta o como complemento a un
programa desarrollado por el terapeuta donde la introducción del mismo serviría
como añadido a la labor del profesional. La revisión de la guía NICE 2010 (Guía
de prácticas clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence
en Gran Bretaña), se centra en la TCC por ordenador como
intervención principal y no como complemento al programa del terapeuta.
Los programas de TCC por ordenador consisten en programas estructurados
de tratamientos, cuyo contenido es similar o está basado en los mismos
principios que un tratamiento proporcionado por un terapeuta siguiendo un
programa estándar de TCC.
El profesional se limitará generalmente a presentar el
programa, realizar un seguimiento breve y estará disponible para consultas. La mayoría
de los programas se han desarrollado para tratar una variedad de trastornos
depresivos y o de ansiedad, a menudo explícitamente como parte de un programa
de atención por pasos. Los programas varían en el estilo, en grado de
complejidad y en el contenido.
Se ha estudiado el uso de la tecnología para ofrecer
tratamientos psicológicos, por ejemplo autoayuda por teléfono (Osgood-Hynes et
al., 1998), a través de Internet (Christensen et al., 2002) y por ordenador
(Proudfoot et al., 2004).
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es actualmente el principal
enfoque de tratamiento psicológico que ha sido informatizado. Los primeros
estudios sugerían que los pacientes encontraban los tratamientos por ordenador
aceptables y manifestaban un grado de recuperación clínica de magnitud similar
a los que reciben terapia presencial (Selmi etal., 1990).
La tecnología disponible más recientemente, ha llevado al
desarrollo de una gama más amplia de programas basados en la TCC a través del
ordenador o por Internet. Éstos han sido objeto de una evaluación en la guía
NiCE “Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety”
(NICE, 2006a), que abarca tanto la depresión como los trastornos de ansiedad,
recomendando en lo que se refiere a la depresión el programa “Beating the
Blues” para el tratamiento de la depresión leve y moderada.
Evidencias clínicas para la terapia cognitivo conductual por
ordenador.
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) son, quizás, la
fuente de evidencia más confiable para resolver problemas de investigación
clínica, ya que están encaminados a demostrar la eficacia y la seguridad de las
intervenciones terapéuticas y de las medidas preventivas en seres humanos. La
guía NICE (2010) incluyó siete ECAs que proporcionan datos sobre 1676
participantes, lo que permitió comparar la terapia cognitivo conductual por
ordenador con la terapia tradicional cognitivo conductual, la terapia grupal
cognitivo conductual, psicoeducación en línea (on line), control(discusión),
lista de espera y el tratamiento habitual.
Un estudio, Proudfoot et al. (2004), incluyó una población
de personas con trastornos mixtos de depresión y ansiedad, con depresión solamente,
con ansiedad solamente o con depresión menor.
En este estudio, se calculó que sólo el 61% de la población
cumplía el diagnóstico, ya sea de depresión menor o de depresión.
Además, este subconjunto de depresión y depresión menor incluía
subgrupos de depresión leve, moderada y grave por lo que la asignación no fue
equilibrada.
El estudio presenta la evidencia para la muestra total y
también llevó a cabo un sub-análisis que incluía sólo a aquellos que cumplían
los criterios de diagnóstico para depresión. Es importante mencionar que este sub-análisis
da una indicación del efecto en una muestra depresiva, pero los resultados
deben interpretarse con cautela, ya que el estudio de asignación al azar no fue
estratificado por diagnóstico.
El estudio de Wright et al. (2005) fue excluido porque el
GDG (Guideline Development Group) , consideró que la intervención proporcionada
no fue la misma que la terapia cognitivo conductual por ordenador aplicada por
el NHS (National Health Service) (Este estudio se centró en la terapia
cognitivo conductual como complemento a la intervención del terapeuta). El
resumen de las características de los estudios incluidos se presenta en la
tabla 19 con todos los detalles en el apéndice 17b de la guía NICE (2010)
(www.nice.org.uk), que también incluye los estudios excluidos.
Resumen de las
evidencias clínicas para la terapia cognitivo conductual por ordenador
Siete estudios incluyeron una comparación de la terapia
cognitivo conductual por ordenador con grupos de control. Éstos fueron
variados: en algunas modalidades se posponía la intervención para ser realizada
en el grupo control una vez finalizado el estudio, en otras, se seguía
íntegramente la práctica o tratamiento habitual sin que hubiese compromiso de
aplicar la intervención al finalizar el estudio, otras veces se les
suministraba una información de tipo pasivo, y en algunos casos el grupo
control consistía en la realización de grupos de discusión.
Otros dos estudios también compararon la terapia cognitivo
conductual por ordenador con un comparador activo (Otro tratamiento conocido y
que ha demostrado eficacia en anteriores ensayos controlados con placebo) Christensen
et al. (2004), comparó la terapia cognitivo conductual por ordenador con la
psicoeducación a través de una página web y Spek et al. (2008) comparó la
terapia cognitivo conductual por ordenador con la terapia grupal cognitivo
conductual (realizada por un terapeuta). Los pacientes en los ensayos incluidos
en esta revisión se extrajeron principalmente de grupos de depresión de leve a
moderada( BDI puntuación media basal entre 18 y 25). Aproximadamente la mitad
(53%) cumplió los criterios de diagnóstico, mientras que el resto no tenía
ningún diagnóstico formal, aunque estuvieron por encima de umbral de caso
psiquiátrico en una escala validada.
Cuando los estudios que incluían un grupo control no activo
se analizaron juntos, los resultados de las puntuaciones de la depresión al
final indicaban un efecto significativo de pequeño a medio tamaño (DME -0,40,
IC del 95%: -0,58, -0,22), a favor de la terapia cognitivo conductual por ordenador
en pacientes con un rango de severidad en los síntomas depresivos.
La evidencia es más limitada en lo que se refiere a la
eficacia de la terapia cognitivo conductual por ordenador en el seguimiento.
Existen evidencias de dos estudios (Christensen et al., 2004; Spek etal., 2008)
que comparan la terapia cognitivo conductual por ordenador con un control activo,
mostrando que a los 12 meses de seguimiento, la terapia cognitivo conductual
por ordenador tiene un efecto
significativo pequeño en la reducción de los resultados de la depresión
informado por el paciente (DME -0,02, IC 95% -0.22, 0,17). Un estudio,
Proudfoot et al. (2004), informó de los resultados de la terapia cognitivo
conductual por ordenador en una población con depresión y ansiedad. Los
resultados indicaron que ésta tiene un efecto significativo medio (DME -0,40,
IC del95%: -0,70, -0,11) en la reducción de las puntuaciones de la depresión
comunicadas por el paciente cuando lo comparamos con el tratamiento habitual a
los 3 meses de seguimiento; un efecto significativo medio (DME -0,42, IC del
95%: -0,73, -0,11) en 5 meses de seguimiento; un efecto significativo de tamaño
pequeño-medio (DME -0,56, IC del 95%: -0,85, -0,27) a los 8 meses seguimiento.
Sin embargo, cuando los cuadros mixtos de depresión y ansiedad así como los cuadros
solamente de ansiedad se eliminaron, el sub-análisis reveló que no hay pruebas suficientes
para determinar un efecto significativo de la terapia cognitivo conductual por
ordenador(al punto final: -0,35; IC del 95%: -0,90, 0,19; a los 3 meses). Sin
embargo, cuando se comparó la terapia cognitivo conductual por ordenador con
controles activos (psicoeducación y terapia grupal cognitivo conductual) y los
resultados fueron observados al final del seguimiento, no se identificaron
diferencias clínicamente significativas. (NICE, 2010).
De las evidencias a las recomendaciones
Una gama de las intervenciones de baja intensidad
(auto-ayuda dirigida, programas de actividad física grupal y terapia cognitiva–conductual
por ordenador) han sido identificadas como eficaces para la depresión menor
(síntomas depresivos subumbrales) y para la depresión mayor leve a moderada.
Hay pocos ensayos que permiten la comparación clínica directa o de
coste–eficacia decualquiera de las intervenciones.
Como resultado de lo
anterior el GDG de la guía NICE (2010)consideró que la decisión en cuanto a qué
intervención ofrecer, debería estar guiada de una manera importante por la
preferencia de la persona con depresión y esto se refleja en las recomendaciones.
Los datos tampoco apoyaron ningún modo particular de proporcionarlo (por ejemplo
actividad física aeróbica versus anaeróbica, TCC web versus por ordenador)
ninguna intervención de baja intensidad tenía ventaja específica sobre otra;
salvo el hecho de que tanto la auto-ayuda dirigida como la terapia cognitiva
-conductual por ordenador (TCCO) deberían estar basadas en los principios
cognitivos-conductuales y la actividad física proporcionada de forma grupal.
Todas parecían requerir alguna forma de apoyo o supervisión para se completamente
eficaz. El GDG también expresó la preocupación acerca de que la prestación
eficaz de las intervenciones pueda estar influida por las diferencias en el
estilo y en el contenido en que se proporciona la intervención y es por lo que
se basaron en los datos de los ensayos existentes para ofrecer recomendaciones
específicas del contenido de las intervenciones.
En base a las evidencias sobre los costes económicos
sanitarios, una gran variedad de programasde TCC por ordenador se consideraron
eficientes en comparación con la atención estándar o el tratamiento habitual
para la depresión menor o para la depresión mayor leve a moderada (McCrone et
al., 2003; Kaltenthaler et al., 2008). En una revisión sistemática sobre
estudios de economía de la salud no se identificó evidencia sobre la
rentabilidad de cualquier guía de auto-ayuda o la actividad física para la
depresión menor o la depresión mayor leve a moderada. Un simple análisis de
costes combinado con la limitada evidencia clínica sugiere que las
intervenciones de auto-ayuda dirigida pueden ser rentables en comparación con
tratamientos de control o el tratamiento habitual y que el modo preferido de
realización de la actividad física es en grupos. (NICE, 2010).
En caso de que la persona rechace intervenciones de baja
intensidad, se le debería ofertar terapia cognitivo conductual grupal.
No hay comentarios:
Publicar un comentario