Autora: María Felipa Soriano Alonso.
Psicóloga Clínica.
Hospital de Día de Linares.
Servicio Andaluz de Salud.
Fecha de creación: enero de 2009.
Actualizado por: Carmen Díaz González.
Psicóloga Clínica.
USMC Lucena.
Servicio Andaluz de Salud.
Última actualización: marzo de 2012.
Índice:
Actividad
Antidepresivos
Mindfulness
A)
Breve resumen de la evidencia
Ha
demostrado claramente su eficacia:
ACTIVIDAD:
•
El ejercicio aeróbico puede reducir la ansiedad.
47
adultos diagnosticados de algún trastorno de
ansiedad fueron aleatorizados a un programa de entrenamiento aeróbico vs. un
programa de entrenamiento de la fuerza y la flexibilidad durante un periodo de
10 semanas. El 30% de los pacientes abandonaron el programa en ambos grupos.
El ejercicio aeróbico mejoró la habilidad
percibida para enfrentarse al estrés y reducir la tensión y la depresión, en
comparación con el grupo de referencia. Los efectos se mantuvieron a los tres
meses de la finalización del programa.
Referencia: J Psychosom
Res 1989;33(5):537.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL:
•
La Terapia cognitivo conductual (TCC) es
efectiva para el trastorno de ansiedad generalizada cuando se compara con un
grupo de pacientes en lista de espera.
Revisión sistemática de 25 ensayos
aleatorizados o cuasi-aleatorizados de terapias psicológicas con 1.305
pacientes de edades comprendidas entre 18 y 75 años diagnosticados de trastorno
de ansiedad generalizada.
TCC vs. tratamiento convencional o
lista de espera en 8 ensayos:
46% vs. 14% mostraron respuesta al
tratamiento (p < .0001, NNT 4); reducción de los síntomas de ansiedad
después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de
preocupación después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas
de depresión después del tratamiento (p < .0001); mejora en la integración
social después del tratamiento (p = .05); y mejora de la calidad de vida
después del tratamiento (p = .02).
TCC vs. terapia de apoyo
(con dos condiciones: terapia no directiva, y de atención-placebo):
Hubo
una respuesta al tratamiento del 41,9% vs. 28,1% respectivamente (p = .06; no
significativa).
Se encontró una mejora significativa
de los síntomas de ansiedad
(p =
.003) y se redujo la preocupación por los síntomas (p = .004). Hubo una
manifiesta reducción de síntomas depresivos (p = .04).
La respuesta al tratamiento fue de 54,4% vs. 40,9% a los seis
meses (p = .01) respectivamente.
Terapia cognitiva vs.
terapia conductual.
La respuesta al
tratamiento fue del 50% vs. 31% respectivamente
(p = .002, NNT 6).
No hubo
diferencias significativas en los síntomas
de ansiedad.
Los síntomas depresivos se aminoraron después del tratamiento (p =
.008).
La respuesta al tratamiento después de seis meses fue de 58,3% vs.
28,9% (p = .001, NNT 4) respectivamente.
• La Terapia cognitivo
conductual (TCC) es efectiva para los trastornos de ansiedad en la infancia y
la adolescencia.
Revisión sistemática de 13 ensayos
aleatorizados, de TCC vs lista de espera o grupo control, con 809 niños y
adolescentes comprendidos entre 6 y 19 años y diagnosticados de ansiedad
(excluidos los diagnósticos de fobia simple, trastorno obsesivo compulsivo y
trastorno de estrés postraumático).
La
remisión de los síntomas del trastorno fue del 56,0% para los asignados al
grupo TCC y 28,2% para el grupo control (NNT 3,95% CI
2,5-4,5).
Se
obtuvieron resultados similares para la terapia individual, grupal y familiar.
Referencia: Cochrane
Library 2005 Issue 4:CD004690.
ANTIDEPRESIVOS:
•
Los antidepresivos son eficaces para el
tratamiento de la ansiedad generalizada.
Revisión sistemática
de 8 ensayos
aleatorizados. Los antidepresivos
(imipramina, paroxetina
y venlafaxina) fueron
superiores al placebo
(NNT= 5,15), siendo los dos primeros
similares en eficacia (un ensayo). Referencia: Cochrane
Library 2003 Issue 2:CD003592.
•
Los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS) y otros antidepresivos de segunda
generación parecen aumentar las tasas de respuesta al tratamiento aunque
podrían aumentar, además, el riesgo de ideaciones suicidas en niños y adolescentes.
Revisión sistemática de 27 ensayos de alta
calidad con niños y adolescentes menores de 19 años con depresión mayor o
trastornos de
ansiedad, aleatorizados a grupos de tratamiento de ISRS,
nefazodona, mirtazapina o venlafaxina.
Fueron incluidos 6 ensayos con
1.162 niños y adolescentes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad
excluyendo el trastorno obsesivo compulsivo. En estos ensayos el grupo control
fue asignado a placebo, y la media de la duración del tratamiento fue de 11
semanas.
Obtuvieron respuesta al tratamiento el 69% vs. 39% (p < .001,
NNT 3,95% CI 2-5).
Obtuvieron respuesta al tratamiento el 70% vs. 42% de los niños
menores de 13 años (p < .001, NNT 4).
Obtuvieron respuesta al tratamiento el 77% vs. 32% de los niños
mayores de 13 años (p < .001, NNT 3).
La ideación suicida o los intentos de suicidio fueron de 1% para
el grupo de tratamiento vs. 0.2% para el grupo de referencia (p = .21).
•
Meta-análisis valora la eficacia de la
continuidad del tratamiento antidepresivo en la prevención de recaídas en los
trastornos de ansiedad.
Se
incluyeron 22 ECAs en la revisión (n = 4.147 pacientes).
La continuación del tratamiento antidepresivo
mostró efectos beneficiosos significativos para todos los trastornos de
ansiedad evaluados, que fueron: trastorno de ansiedad generalizada (RR 0,31, IC
95%: 0,25 a 0,38; tres ECAs; n = 1.342 pacientes), la fobia social (RR 0,39, IC
95%: 0,30 a 0,49; cuatro ECAs, n = 760 pacientes), trastorno de estrés
post-traumático (RR 0,35, IC 95%: 0,19 a 0,62; tres ECAs; n =
272
pacientes), trastorno de pánico (RR 0,44, IC 95%: 0,32 a 0,60; seis
ECAs, n = 796 pacientes) y trastorno obsesivo
compulsivo (RR 0,54, IC 95%: 0,45 a 0,66; seis ECAs, n = 951 pacientes).
Este meta-análisis mostró la importancia de
la continuación del tratamiento antidepresivo después de la respuesta aguda en
los cinco trastornos de ansiedad, pero la eficacia relativa de la continuidad
del tratamiento antidepresivo parece variar según el trastorno.
Referencia: Donovan MR, Glue P, Kolluri S,
Emir B. Comparative efficacy of antidepressants in preventing relapse in
anxiety disorders: a meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2009;
123(1-3): 9-16 En DARE 2010.
Paroxetina:
•
La paroxetina presenta eficacia cuando
se compara con el placebo en pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad
generalizada sin que coexista un trastorno depresivo mayor.
566 pacientes fueron
aleatorizados a grupos de tratamiento con paroxetina (20 vs. 40 mg) o placebo
una vez al día durante 8 semanas. Las respuestas al tratamiento fueron del 46%
para el grupo placebo, 62% para el grupo de paroxetina 20 mg (NNT 6.3) y 68%
para el grupo de 40 mg (NNT 4.5). Los efectos colaterales fueron la astenia,
somnolencia, nauseas, descenso de libido y eyaculación anormal.
Sertralina:
•
La sertralina (50-150 mg/día) reduce los síntomas de
ansiedad.
Ensayo aleatorio con 350 adultos
diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a
grupos de tratamiento con sertralina vs. placebo (doble ciego) durante 12
semanas.
La sertralina redujo significativamente las
puntuaciones de ansiedad en comparación con el grupo placebo a partir de las 4
semanas del comienzo del tratamiento (63% vs. 37% a las 12 semanas NNT 4). El
abandono por efectos adversos del medicamento no fue significativo (8% vs.
10%).
Referencia:
Am J
Psychiatry 2004 Sep;161(9):642.
Venlafaxina de
liberación prolongada:
•
La venlafaxina es efectiva en
tratamientos a corto y largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada.
Ensayo aleatorizado con 251 pacientes mayores
de 18 años diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin la
coexistencia de trastorno depresivo mayor. Fueron aleatorizados a un grupo de
venlafaxina XR (75, 150 ó 225 mg/día) o bien a un grupo placebo durante 28
semanas.
El 42% vs. 21% (238 completaron el
tratamiento) respondió al tratamiento desde la semana 2 (p < .001, NNT 5);
los promedios de respuesta desde la semana 6 a la 28 fueron de 69-72% vs.
42-46% (p <
.001,
NNT 5). Los grupos de tratamiento con venlafaxina presentaron algunos efectos
adversos como nauseas, somnolencia o sensación de boca seca (el abandono debido
a efectos adversos de la medicación fue de 22% en los grupos de venlafaxina vs.
8% en el grupo placebo; p =
.05).
Referencia:
JAMA 2000 Jun
21;283(23):3082.
Fluvoxamina:
• La fluvoxamina es efectiva
para los trastornos de ansiedad en niños.
Ensayo aleatorizado con 128 niños
entre 6 y 17 años diagnosticados de fobia social (66%), trastorno de ansiedad
por separación (59%), o trastorno de ansiedad generalizada (57%), asignados a
fluvoxamina (a un máximo de 300 mg/día) vs. placebo.
Se encontró una mejora
significativa de los síntomas en los niños que recibieron tratamiento con
fluvoxamina (p < .001). El 76% vs. 29% respondieron positivamente a la
escala de síntomas (NNT 3). El 8% vs. 2% abandonaron el tratamiento debido a
efectos adversos (NNT 16).
Escitalopram:
•
El escitalopram podría ser más efectivo
que la paroxetina en el tratamiento de los síntomas de ansiedad.
Ensayo aleatorio con 681 pacientes
diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a
escitalopram (5 mg vs. 10 mg vs. 20 mg), paroxetina (20 mg) o bien a placebo
durante 12 semanas, recibiendo un comprimido al día.
Los grupos asignados a escitalopram y
paroxetina mostraron una mejoría significativa, en comparación con el placebo.
No hubo diferencia entre los grupos asignados a 10 mg vs. 20 mg. de
escitalopram. En algunas medidas, los grupos asignados a escitalopram mostraron
una mayor mejoría que los asignados a paroxetina.
Referencia: Br J
Psychiatry 2006 Sep;189:264.
TERAPIAS
PSICOLÓGICAS:
•
Meta-análisis compara la eficacia de diferentes terapias psicológicas breves
con el tratamiento habitual en atención primaria para los adultos con ansiedad,
depresión y trastornos mixtos.
Se incluyeron 34 ECAs, con 3.962
pacientes.
Se encontraron efectos pequeños pero
estadísticamente significativos a favor de la terapia breve sobre el
tratamiento general con independencia de la categoría diagnóstica (ansiedad,
depresión, y trastorno mixto).
Se encontró un gran efecto para la TCC
(terapia cognitivo-conductual) breve para trastornos de ansiedad (d -1,06, IC
del 95% -1,31 a -0,80; en siete ECAs) y un efecto no significativo para el
consejo breve en la depresión y la terapia breve de resolución de problemas en
los trastornos mixtos.
La meta-regresión no encontró efectos
significativos entre los tipos de terapia psicológica. Para los estudios de TCC
(n = 13), las diferencias estadísticamente significativas sugieren un efecto
mayor en los estudios de la ansiedad en comparación con la depresión y los
trastornos mixtos.
Concluyen que la TCC breve, el asesoramiento y la terapia de
resolución de problemas fueron efectivos en la atención primaria.
Referencia: Cape J, Whittington
C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for
anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC
Medicine 2010; 8:38.
TRATAMIENTOS
FARMACOLÓGICOS:
• Revisión sistemática evalúa la eficacia y la tolerancia de los
tratamientos farmacológicos para el trastorno de ansiedad generalizada.
Se incluyeron en el análisis 27
ECAs. Los tamaños de la muestra variaron de 46 a 1.849 pacientes. Los
resultados de interés en la revisión se agruparon en respuesta, remisión y
tolerancia de los fármacos.
Respuesta (23 ECAs): La
fluoxetina tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo para
la respuesta (probabilidad 62.9%). Un análisis de subgrupos de tratamientos
autorizados para el trastorno de ansiedad generalizada en el Reino Unido mostró
que la duloxetina tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo
en términos de respuesta (2,7%)
Remisión (16 ECAs según los datos
de las tablas, 14 ECAs según las cifras en el texto): La fluoxetina tuvo la
mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo para la remisión
(probabilidad 60.6%). Un análisis de subgrupos de los tratamientos con licencia
en el Reino Unido para el trastorno de ansiedad generalizada mostraron que el
escitalopram tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo en
términos de remisión (26,7%).
Tolerancia (23 ECAs): La
sertralina tenían la mayor probabilidad (49,3%) de ser el tratamiento más
eficaz en términos de tolerancia, y el lorazepam la menor (probabilidad no se
especifica). Un análisis de subgrupos de los tratamientos en el Reino Unido con
licencia para el trastorno de ansiedad generalizada mostraron que la
pregabalina obtuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más eficaz en
términos de tolerancia (7,7%), y la duloxetina el menos eficaz (probabilidad no
se especifica).
La fluoxetina (en términos de
eficacia) y sertralina (en términos de tolerancia) parecen tener ventajas sobre
otros tratamientos. Entre los cinco tratamientos en el Reino Unido con
licencia, duloxetina, escitalopram y la pregabalina podría ofrecer algunas
ventajas sobre la venlafaxina y la paroxetina.
Referencia: Baldwin D, Woods R,
Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety
disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342: d1199. En DARE
2011.
Algunos
estudios sugieren que es eficaz:
LA PSICOTERAPIA
“CONTROL”:
•
Revisión y meta-análisis de ensayos
aleatorizados controlados para evaluar los efectos de la psicoterapia en
adultos con trastornos de ansiedad.
Se incluyeron todos los ensayos que
comparaban tratamientos cognitivo-conductuales (TCC) con psicoterapia control
(19 ensayos, 454 pacientes). Los trastornos de ansiedad estudiados incluían
trastorno por estrés post-traumático, por estrés agudo, trastorno de ansiedad
social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, y
trastorno de pánico. La psicoterapia control incluía terapia de apoyo (15
estudios), relajación (4 estudios) y de solución de problemas (1 estudio).
La mayoría de los protocolos para
psicoterapia control incluían la prescripción de tareas para casa. El número de
sesiones variaba entre 3 y 15.
La psicoterapia control se asoció a una
reducción estadísticamente significativa en la severidad de la ansiedad en los
distintos trastornos de ansiedad. No se encontraron diferencias significativas
en la tasa de respuesta entre los distintos grupos diagnósticos, ni en función
del número de sesiones de tratamiento.
En conclusión, las condiciones de
psicoterapia control se asocian con reducciones de tamaño medio en la severidad
de la ansiedad en adultos con distintos trastornos de ansiedad, y también con
una tasa de abandono relativamente baja. Investigaciones futuras deberían
explorar los mecanismos de mejoría asociada con las condiciones de psicoterapia
control.
Referencia: Smits JA, Hofmann SG. A
meta-analytic review of the effects of psychotherapy control conditions for
anxiety disorders. Psychological
Medicine
2009; 39(2): 229-239. En DARE, 2009.
COMBINACIÓN DE FARMACOTERAPIA Y TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC):
•
Revisión para determinar los beneficios
de añadir farmacoterapia a la terapia cognitivo-conductual.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados
controlados que evaluaban una combinación de TCC con farmacoterapia en el
tratamiento de adultos con trastornos de ansiedad (11 ensayos, 547 pacientes).
El grupo de comparación en todos los estudios fue TCC más placebo. El número de
sesiones varió de 5 a 48.
En general, la TCC en combinación con la
farmacoterapia disminuyó significativamente la severidad de la ansiedad, en
comparación con la TCC más placebo, en el trastorno de pánico, y el trastorno
de ansiedad
generalizada. Los fármacos que, en combinación con la TCC, fueron
más efectivos que el placebo, fueron las benzodiacepinas.
La farmacoterapia puede ser útil
para mejorar los resultados de la TCC a corto plazo, especialmente en el
trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. No existe
evidencia acerca de los efectos a largo plazo de la combinación de
farmacoterapia y TCC.
Referencia: Hofmann SG, Sawyer
AT, Korte KJ, Smits JA. Is it beneficial to add pharmacotherapy to
cognitive-behavioral therapy when treating anxiety disorders? A meta-analytic
review. International Journal of
TRATAMIENTOS BASADOS
EN EL ORDENADOR Y EN INTERNET:
•
Revisión para evaluar la efectividad de
terapia cognitivo-conductual basada en el ordenador o en internet (TCI) en
adultos con trastornos de ansiedad.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados
controlados que estudiaban TCI (19 ensayos, 1170 participantes). La mayoría de
los tratamiento incluían psicoeducación y componentes cognitivos
(reestructuración y debate) y conductuales (respiración, relajación, exposición
y establecimiento de objetivos). El número de sesiones varió de 4 a 8. Las
condiciones control eran lista de espera, TCC, o atención placebo. Los
trastornos estudiados fueron trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por
estrés post-traumático, trastorno de pánico, fobias específicas, fobia social,
y estrés. La calidad general de los ensayos incluidos fue baja.
La TCI estaba asociada a significativamente
menos síntomas en todos los ámbitos, en comparación con lista de espera, y
atención placebo. Se observaron efectos de moderados a grandes en ansiedad,
depresión, malestar general, pensamiento disfuncional, funcionamiento y calidad
de vida en comparación con lista de espera, y atención placebo. En comparación
con TCC, sólo se observó un efecto mayor de la TCI en las medidas de depresión;
en el resto de las medidas, las dos terapias fueron igual de eficaces.
En conclusión, la TCC basada en ordenador o
internet resulta superior a la lista de espera o atención placebo, y similar a
la TCC administrada por terapeuta, en los trastornos de ansiedad en adultos.
•
Revisión para evaluar el
impacto de la psicoterapia asistida por ordenador en los síntomas de ansiedad,
el trabajo o el funcionamiento social, en personas con trastornos de ansiedad.
Se incluyeron los ensayos
aleatorizados controlados que comparaban psicoterapia asistida por ordenador
con psicoterapia cara a cara en adultos con trastornos de ansiedad (23 ensayos,
1468 participantes). Se incluyeron terapias administradas a través de internet,
o con apoyo de realidad virtual, en adultos con trastorno de pánico,
agorafobia, fobia social, fobias específicas, trastorno por estrés
post-traumático y trastorno obsesivo-compulsivo. El número de sesiones varió de
1 a 10. Las condiciones control fueron terapia cara a cara, que incluía terapia
cognitivo conductual o conductual y relajación, lista de espera, libro,
información, y autocontrol.
En comparación con las
condiciones control, la psicoterapia asistida por ordenador tuvo un efecto
elevado sobre la ansiedad, y efectos de pequeños a moderados sobre la calidad
de vida, y depresión. En comparación con la psicoterapia cara a cara, no se
encontraron diferencias significativas, y la tasa de abandono fue similar en
ambas terapias.
La psicoterapia asistida por
ordenador es un tratamiento efectivo para la ansiedad si la comparamos con
condiciones control como lista de espera, o proporcionar información escrita;
pero resulta igual de efectiva que la psicoterapia cara a cara.
Referencia: Cuijpers P, Marks IM,
van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-aided psychotherapy
for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy
2009; 38(2): 66-82.
•
La terapia cognitivo conductual
computerizada (TCCC) podría mejorar la ansiedad y la depresión.
274
pacientes diagnosticados de depresión o
ansiedad fueron aleatorizados a un grupo de TCCC o bien a un grupo de cuidados
convencionales. Se llevó a cabo un seguimiento de seis meses en el que se
comprobó que la TCCC estaba asociada a una mejora diferencial de los síntomas
depresivos y de ansiedad.
Referencia: Br J
Psychiatry 2004 Jul;185:46.
•
Meta-análisis evalúa la aceptación y la eficacia de la terapia cognitivo-conductual
(TCC) computarizada en los trastornos de ansiedad y depresivos.
Fueron incluidos 22 ECAs (n = 1.746
participantes, rango de 23 a 297).
El
tamaño total del efecto promedio (g Hedge) indica la superioridad de la TCC
computarizada sobre el grupo control en los cuatro trastornos (g
=
0,88, IC 95%:
0,76 a 0,99,
NNT 2,15; 22
ECAs). Se encontraron
resultados similares para
la depresión mayor (g = 0,78, IC 95%: 0,59 a
0,96; seis ECAs), la fobia social (g = 0,92, IC 95%: 0,74 a 1,09;
ocho ECAs), trastorno de pánico (g = 0,83, IC del 95% : 0,45 a 1,21; seis ECAs)
y trastorno de ansiedad generalizada (g = 1,11, IC 95%: 0,76 a
1,47; dos ECAs).
La adhesión
general fue informada
como buena: una
media de 80%
(rango 48% a 100%, 22 ECA). Una
media del 86% (rango 70% a 100%, 10 ECA) de los pacientes informaron de que
estaban satisfechos o muy satisfechos.
La TCC computarizada y la TCC tradicional cara a cara resultaron
ser igualmente beneficiosas (cinco ECAs).
Referencia: Andrews G, Cuijpers
P, Craske MG, McEvoy P, Titov N. Computer therapy for the anxiety and
depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a
meta-analysis. PLoS ONE 2010;
5(10):e13196. En DARE
2011.
TRATAMIENTOS
FARMACOLÓGICOS:
Hipnóticos:
•
El zopiclone puede mejorar
el sueño y reducir los síntomas de ansiedad cuando se administra junto con
escitalopram en pacientes diagnosticados de insomnio comórbido con trastorno de
ansiedad generalizada.
Ensayo aleatorizado (con alta
tasa de abandono) en el que participaron 595 pacientes con edad media de 40
años diagnosticados de insomnio comórbido con trastorno de ansiedad
generalizada. Todos tomaron 10 mg. de escitalopram cada noche y fueron
aleatorizados a un grupo de zopiclone (3 mg/noche) o bien a un grupo placebo en
los que permanecieron durante 8 semanas.
El 77% de los pacientes
completaron el estudio.
Los resultados encontrados
son (zopiclone vs. placebo):
La media de reducción de la latencia de sueño fue de -25 vs. -11
minutos (p < .001).
Se aumentó la cantidad de
sueño total 61 vs. 35 minutos (p < .001).
En la escala de ansiedad de Hamilton se observó una mejora sobre
la línea base en la semana 8ª de 11,96 vs. -10,80 (p = .007).
Azapironas:
•
Las azapironas muestran ser más
efectivas que el placebo en el trastorno de ansiedad generalizada.
Revisión sistemática de 36 ensayos aleatorizados con 5.908
pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.
Los grupos de referencia fueron
tratados con placebo, benzodiacepinas, antidepresivos, psicoterapia y kava
kava. La azapirona más usada en los estudios fue en primer lugar la buspirona y
en segundo lugar la ipsapirona.
Las azapironas muestran ser
superiores al placebo, en la escala de ansiedad de Hamilton, y en la impresión
clínica global (NNT 4,4 CI 2,2-15,4). Sin embargo, los efectos secundarios
fueron numerosos: sopor, vértigos, náuseas, marcha anormal, debilidad, diarrea,
insomnio, nerviosismo, ardor de estómago, y picores entre otros.
Cuando se compararon los grupos
de azapironas con los de benzodiacepinas se observó que la eficacia era similar
en la escala de Hamilton (3 ensayos con 75 pacientes), y también era similar la
tasa de abandono del tratamiento (las más altas fueron de 26,3% vs. 20,8%, NNH
18 en 14 ensayos con 1.594 pacientes).
No se encontró evidencia
suficiente para determinar si las azapironas son más eficaces que los
antidepresivos o el kava kava o la psicoterapia (datos basados en un ensayo
aleatorizado cada uno).
Pregabalina:
• La
pregabalina podría ser más efectiva que el placebo y posiblemente que el
alprazolam a las cuatro semanas del comienzo del tratamiento.
Estudio con 454 pacientes diagnosticados de
trastorno de ansiedad generalizada, aleatorizados a pregabalina 300 mg/día vs.
450 mg/día vs. 600 mg/día vs. alprazolam 1,5 mg/día, vs. placebo durante 4
semanas.
Todos los tratamientos activos fueron más
eficaces que el placebo. Sólo la pregabalina a 300 mg/día alcanzó la
significatividad estadística en mejora global cuando se comparó con los grupos
de alprazolam y placebo.
Referencia: Arch Gen
Psychiatry 2005 Sep;62(9):1022.
•
Evaluación del costo-efectividad de la
pregabalina, en comparación con venlafaxina de liberación prolongada para el
tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.
Incluyen una cohorte hipotética de 1.000
pacientes con la enfermedad y con un promedio en la Escala de Ansiedad de
Hamilton (HAM-A) antes del tratamiento, de 16 o más, lo que indica ansiedad
crónica de moderada a severa.
El número medio esperado de
semanas sin ansiedad o ansiedad mínima por año (HAM-A de nueve o menos) fue de
13,5 para la pregabalina y 4,3 para la venlafaxina.
Los AVAC (años de vida ajustados
por la calidad) promedio estimados fueron de 0,740 y 0,713 para la pregabalina
versus venlafaxina de liberación prolongada.
Los costos totales de más de un año de terapia con pregabalina
fueron 3.871 euros en comparación con 3.234 euros para la venlafaxina.
Los autores concluyeron que la
pregabalina parece ser costo-efectiva en comparación con la venlafaxina de
liberación prolongada, en el ámbito sanitario español, para los pacientes con
trastorno de ansiedad generalizada de moderada a severa.
Referencia: Vera-Llonch M, Dukes
E, Rejas J, Sofrygin O, Mychaskiw M, Oster G. Cost-effectiveness of pregabalin
versus venlafaxine in the treatment of generalized anxiety disorder: findings
from a Spanish perspective. European Journal of Health Economics 2010; 11(1):
35-44. En NHS-EDD2011.
Antipsicóticos
de segunda generación:
•
Revisión evalúa la eficacia
y la tolerancia de los antipsicóticos de segunda generación como monoterapia o
tratamiento adyuvante para las personas con trastornos de ansiedad.
Incluyó 11 ECAs con 4144
participantes en tres antipsicóticos de segunda generación (olanzapina,
quetiapina, risperidona). Nueve estudios investigaron los efectos de los
antipsicóticos de segunda generación en el trastorno de ansiedad generalizada.
Siete estudios investigaron los
efectos de la quetiapina. Los participantes con trastorno de ansiedad
generalizada respondieron significativamente mejor a la quetiapina que al
placebo (4 ECAs, N = 2265, OR = 2,21, IC 95%: 1,10 a 4,45). Sin embargo, eran
más propensos a abandonar debido a efectos adversos. Cuando la quetiapina se
comparó con los antidepresivos, no hubo diferencia significativa en la
eficacia, pero más participantes en los grupos de quetiapina abandonaron debido
a efectos adversos.
Sólo dos estudios muy pequeños
con un total de 36 participantes examinaron la olanzapina y no encontró
diferencias en la respuesta al tratamiento.
Dos ensayos compararon el
tratamiento adyuvante con risperidona con placebo y no encontró diferencias en
la respuesta al tratamiento.
Los datos disponibles sobre la
olanzapina y la risperidona son demasiado limitados para extraer conclusiones.
La monoterapia con quetiapina
parece ser eficaz para reducir los síntomas del trastorno de ansiedad
generalizada y este efecto puede ser
similar a la de los antidepresivos. Sin embargo, la eficacia de
quetiapina debe sopesarse frente a su baja tolerancia.
Referencia: Depping AM, Komossa K, Kissling W, Leucht S.
Second-generation antipsychotics for anxiety disorders. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD008120. DOI:
10.1002/14651858.CD008120.pub2.
•
Meta-análisis evalúa la eficacia
y la tolerancia de los antipsicóticos de segunda generación como tratamiento
coadyuvante o en monoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada.
Nueve ECAs (2.295 participantes) fueron incluidos en el
meta-análisis.
En los estudios de tratamiento
coadyuvante (cinco ECAs, 912 participantes): No observaron diferencias
estadísticamente significativas entre antipsicóticos de segunda generación y el
placebo para la respuesta clínica y la remisión. Hubo un aumento significativo
del riesgo de interrupción por cualquier causa asociada con antipsicóticos de
segunda generación (RR 1,43, IC 95%: 1,04 a 1,96). No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los antipsicóticos de segunda generación
y el placebo para el cambio en la puntuación de la ansiedad en la Escala de
Hamilton desde la línea base y con el aumento de peso.
Los estudios en
monoterapia (cuatro ECAs,
1.383 participantes):
Observan una diferencia
estadísticamente significativa en la respuesta clínica a favor de los
antipsicóticos de segunda generación en comparación con el placebo (RR 1,31, IC
95%: 1,20 a 1,44). Las diferencias estadísticamente significativas a favor de
antipsicóticos de segunda generación se obtuvieron en la remisión (RR 1,44, IC
95% 1,23 a 1,68) y la reducción en la puntuación de la ansiedad en la Escala de
Hamilton (RR 3,66, IC 95%: 5,13 a 2,19; un ECA). Sin embargo, en comparación
con placebo no hubo un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de
interrupción (RR 1,30, IC 95%: 1,09 a 1,54) y aumento de peso (2.2 libras, el
95%: 1,16 a 3,24; un ECA).
Los autores concluyen que los
antipsicóticos de segunda generación no fueron superiores al placebo como
tratamiento coadyuvante para el trastorno de ansiedad generalizada refractaria.
A pesar de los problemas con los
efectos adversos y la tolerancia, la monoterapia con quetiapina fue eficaz en
comparación con el placebo para el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada no complicada.
Referencia: Lalonde CD, Van
Lieshout RJ. Treating generalized anxiety disorder with second generation
antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical
Psychopharmacology 2011; 31(3): 326-
333. En DARE 2012.
Extracto
de flor de la pasión:
• No hay evidencia suficiente que determine la efectividad del
extracto de flor de la pasión para los trastornos de ansiedad.
Revisión sistemática de dos ensayos aleatorizados y
cuasi-aleatorizados con 198 pacientes diagnosticados de algún trastorno de
ansiedad.
El extracto de flor de la pasión no fue más efectivo que las
benzodiacepinas en un ensayo con 162 pacientes.
Tanto el extracto de flor de la
pasión como las benzodiacepinas fueron eficaces en el tratamiento de la
ansiedad generalizada en un grupo de pacientes iraníes de entre 19 y 47 años a
unas dosis de extracto de flor de la pasión de 45 gotas/día.
Consulta telefónica:
•
La consulta telefónica se puede asociar
a mejoras en los resultados de los cuidados primarios del trastorno de pánico y
de ansiedad generalizada.
Ensayo aleatorio con 191 adultos de entre 18
y 64 años con trastorno de pánico y/o de ansiedad generalizada. Los pacientes
fueron asignados aleatoriamente a un grupo de cuidados basados en la consulta
telefónica o bien a un grupo de cuidados estándar.
La intervención fue llevada a cabo por
profesionales no especializados en trastornos mentales y consistió en un
seguimiento de las respuestas al tratamiento, la comunicación a los
profesionales de salud mental de las preferencias de los pacientes, y el
seguimiento del progreso mediante un sistema electrónico de grabación.
A los 12 meses del comienzo de la intervención,
los pacientes mostraron una reducción de los síntomas de ansiedad y depresión,
mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud mental, y faltaron menos
al trabajo (de entre los pacientes que trabajaban en una misma línea base, el
94% vs. 79% en el grupo de referencia estaban trabajando a los 12 meses (p =
.04, NNT 7)).
Referencia:
Arch Gen
Psychiatry 2005 Dec;62(12):1332.
Dejar de fumar:
•
Dejar de fumar podría reducir la ansiedad.
Referencia:
Am Fam
Physician 1998 May 15;57(10):2529.
Mindfulness:
•
Revisión evalúa la eficacia
terapia basada en mindfulness para los síntomas de ansiedad y estado de ánimo.
39 estudios se incluyeron en la
revisión (n = 1.140 pacientes), 16 estudios comparativos (la mayoría en
comparación con ninguna intervención) y 24 estudios no controlados.
La terapia basada en mindfulness
obtuvo una mejora significativa en la ansiedad (tamaño del efecto 0,63, IC 95%:
0,53 a 0,73) y depresión (0,59, IC 95%: 0,51 a 0,66), sobre la base de las
diferencias pre-post intervención para los estudios controlados y no
controlados.
El análisis por tipo de terapia
basada en mindfulness encontró que tanto la terapia cognitiva basada en
mindfulness como la reducción del estrés basada en mindfulness son eficaces
para reducir la ansiedad y la depresión.
Los resultados sugieren que la terapia basada en mindfulness es
una intervención prometedora para el tratamiento de ansiedad y estado de
ánimo en poblaciones
clínicas.
Referencia: Hofmann SG, Sawyer
AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and
depression: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 2010; 78(2): 169-
183. En DARE 2010.
No ha
demostrado su eficacia:
Valeriana:
•
No existe evidencia clara de que la
valeriana sea efectiva para tratar los trastornos de ansiedad.
Revisión sistemática de ensayos aleatorizados
o cuasi-aleatorizados para cualquier trastorno de ansiedad (1 ensayo
aleatorizado).
En un ensayo con 36 pacientes aleatorizados a
grupos de tratamiento con valeriana vs. diacepam vs. placebo durante 4 semanas
se encontró que la mejora de la valeriana con respecto al placebo no fue
significativa, pero sin embargo, el grupo tratado con diacepam mostró una
ventaja clara sobre el placebo.
Referencia:
Cochrane
Library 2006 Issue 4:CD004515.
Meditación:
•
No hay evidencia suficiente que indique
la eficacia de la meditación en pacientes con trastornos de ansiedad.
Revisión sistemática de dos
ensayos aleatorizados con pacientes diagnosticados de ansiedad generalizada.
Fueron asignados a grupos de meditación vs. grupos control en los que se
aplicaron intervenciones activas como la relajación o el biofeedback). Los
tratamientos fueron aplicados junto con medicamentos estándar para el
tratamiento de la ansiedad. La duración de los tratamientos estuvo comprendida
entre las 12 y las 18 semanas.
Un ensayo mostró que la
meditación trascendental reducía los síntomas de ansiedad si se comparaba con
el biofeedback-electromiografía o la terapia de relajación.
Los pacientes no informaron de efectos adversos en ninguna de las
intervenciones basadas en la meditación.
Hidroxicina:
•
Revisión sistemática pretende determinar
la eficacia, la aceptación y los efectos adversos de la hidroxizina en
comparación con el placebo o cualquier otro agente activo en el alivio de los
síntomas agudos del trastorno de ansiedad generalizada.
Se incluyeron cinco estudios en la revisión
con un total de 884 participantes.
A pesar de que más eficaz que el placebo,
debido al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos, el número pequeño de
estudios y el tamaño total de la muestra, no es posible recomendar la
hidroxizina como un tratamiento de primera línea fiable en el TAG.
Referencia: Guaiana G, Barbui C, Cipriani A.
Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD006815. DOI:
10.1002/14651858.CD006815.pub2.
B)
Recomendaciones
Extraído de: Anxiety: management of anxiety (panic disorder,
with or without agoraphobia, and generalized anxiety disorder) in adults in
primary, secondary and community care. Quick reference guide (amended).
National Institute for Health and Clinical Excellence. Diciembre 2004,
correcciones en Abril 2007.
PRINCIPALES
RECOMENDACIONES:
Prioridades clave para
la implementación
Manejo
general:
Debería realizarse una toma de decisiones conjunta entre la
persona a tratar y los profesionales sanitarios tanto durante el proceso de
diagnóstico como durante todas las fases del tratamiento.
Los pacientes, y si es apropiado, los familiares y los
cuidadores, deberían disponer de información sobre la naturaleza, curso y
tratamiento del trastorno de pánico o de ansiedad generalizada, incluyendo
información sobre el uso y los posibles efectos secundarios de la medicación.
Debería informarse tanto pacientes como a familiares y
cuidadores acerca de los grupos de auto-ayuda y los grupos de apoyo, además de
animarlos a participar en dichos programas cuando sea apropiado.
Todos aquellos pacientes que estén tomando antidepresivos,
deberían ser informados acerca de que, aunque la medicación no esté asociada
con la tolerancia o el deseo intenso de consumirla (craving), pueden aparecer
síntomas de abstinencia si no se toman algunas dosis o, en ocasiones, durante
la reducción de dosis de la medicación. Normalmente, estos síntomas son leves y
discapacitantes, pero ocasionalmente pueden ser severos, especialmente si se
interrumpe la medicación bruscamente.
Paso 1. Reconocimiento y
diagnóstico del trastorno de pánico y del trastorno de ansiedad generalizada:
El proceso diagnóstico debería obtener información relevante
como la historia personal, cualquier tipo de auto-medicación, y características
culturales o individuales que puedan ser importantes para una futura
asistencia.
Paso 2.
Ofrecer tratamiento en atención primaria:
El uso de los servicios de atención primaria proporciona grandes
ventajas (por ejemplo, tasas más bajas de abandono). Además, los pacientes
suelen preferir estos servicios.
El
tratamiento de elección debería estar disponible de inmediato.
Trastorno
de pánico.
Las benzodiacepinas están relacionadas con
peores resultados a largo plazo y no deberían recetarse para el tratamiento de
personas con trastorno de pánico.
Debería ofrecerse a los pacientes cualesquiera de los siguientes
tipos de intervención, y posteriormente tomar en cuenta las preferencias del
paciente. Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada, en
orden descendente, son: a) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual);
b) terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (IRSS) autorizados para el trastorno de pánico; o si esto no es
apropiado o hay mejora, puede considerarse el uso de imipramina o
clomipramina): c) auto-ayuda (biblioterapia- el uso de material escrito para
ayudar a las personas a comprender sus problemas psicológicos y aprender formas
de superarlos modificando su conducta – basado en los principios de la terapia
cognitivo conductual).
Trastorno
de ansiedad generalizada.
Las
benzodiacepinas no deberían usarse más de 2-4 semanas.
En la atención a largo plazo de personas con trastorno de
ansiedad generalizada, debería ofrecerse cualquiera de los siguientes tipos de
intervención y tener en cuenta las preferencias del paciente. Las
intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada son (en orden
descendiente):
A) terapia
psicológica (terapia cognitivo conductual)
B)
terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina IRSS autorizados para el trastorno de ansiedad generalizada)
C)
autoayuda (biblioterapia basada
en los principios de la terapia cognitivo conductual)
Paso 3.
Revisar y ofrecer tratamientos alternativos:
Si un determinado tipo de intervención no
da resultado, el paciente debería ser reevaluado y considerar la posibilidad de
intentar otro tipo de intervención.
Paso 4. Revisar y ofrecer una
derivación a otros servicios desde atención primaria:
En la mayoría de los casos, si se han proporcionado dos tipos de
intervenciones (cualquier combinación de terapia psicológica, medicación o
biblioterapia) y la persona todavía presenta síntomas significativos, debe
ofrecerse la posibilidad de derivar a servicios de salud mental especializados.
Paso 5.
Atención en servicios especializados de salud mental:
Los servicios de salud mental especializados deben llevar a cabo
una reevaluación rigurosa y holística del paciente, de su entorno y de sus
circunstancias sociales.
Evaluación:
Cuando sea posible, deben utilizarse cuestionarios breves y de
auto informe, (tales como la subescala de pánico del inventario de movilidad de
agorafobia para personas con trastorno de pánico) para evaluar los resultados
obtenidos.
Volver
a evaluar al paciente, su entorno y circunstancias sociales:
•
Tratamientos previos, incluyendo eficacia.
•
Uso de cualquier sustancia, ya
sea nicotina, alcohol, cafeína u otras drogas.
•
Comorbilidades.
•
Funcionamiento diario.
•
Redes sociales.
•
Estresores crónicos.
•
El papel de los síntomas
agorafóbicos y de otros síntomas evitativos.
•
Asumir una evaluación global de
los riesgos.
•
Desarrollar un plan apropiado del manejo de riesgos.
Para llevar a cabo estas evaluaciones, y para desarrollar y
compartir una formulación completa del problema, puede requerirse y debe
disponerse de más de una sesión.
Considerar:
•
El tratamiento de condiciones comórbidas.
•
La terapia cognitivo conductual
con un terapeuta con experiencia si esto no se ha ofrecido con anterioridad,
incluyendo terapia cognitivo conductual en el domicilio si la asistencia a la
clínica resulta difícil.
•
Resolución estructurada de
problemas.
•
Exploración completa de la
farmacoterapia.
•
Apoyo diario para liberar a
cuidadores y miembros de la familia.
•
Derivación para asesoramiento,
evaluación o manejo a centros de tercer nivel.
Asegurar una comunicación correcta y efectiva entre todos los
profesionales sanitarios- particularmente entre clínicos de atención primaria
(médicos de familia y equipos) y especializada, si existen condiciones de salud
físicas que también puedan requerir atención.
Síntomas
de discontinuación de antidepresivos:
Informar
a los pacientes acerca de que:
• Aunque los antidepresivos no se asocian a la tolerancia o al
deseo intenso de sustancias, pueden darse síntomas de discontinuación si se no
se administran algunas dosis o, en ocasiones, si se reduce la dosis de la
medicación. Normalmente, estos síntomas son leves, sin embargo en algunas
ocasiones pueden ser graves y en especial si se suprime la medicación
bruscamente.
• Los síntomas de discontinuación más comunes son: mareo,
entumecimiento y hormigueo, trastornos gastrointestinales
(particularmente nauseas y vómitos), dolor de cabeza,
sudoración, ansiedad y trastornos del sueño.
•
Deberían buscar asesoramiento
médico si experimentan síntomas de discontinuación significativos.
La retirada brusca de los antidepresivos puede causar síntomas
de discontinuación. Para minimizar el riesgo de estos síntomas, cuando se dejen
de tomar antidepresivos, la dosis debe reducirse gradualmente a lo largo de un
periodo de tiempo extenso.
Ante los síntomas leves de discontinuación,
se debe tranquilizar al paciente y vigilar los síntomas.
Ante los síntomas graves de discontinuación, se debe considerar
reintroducir el antidepresivo (o recetar otro de la misma clase pero con una
vida media más larga) y reducir gradualmente la dosis mientras se mantiene la
vigilancia de los síntomas.
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