Tratamientos basados en la evidencia, ansiedad y terapia asistida por ordenador






Autora: María Felipa Soriano Alonso.

Psicóloga Clínica.

Hospital de Día de Linares.

Servicio Andaluz de Salud.

Fecha de creación: enero de 2009.

Actualizado por: Carmen Díaz González.

Psicóloga Clínica.

USMC Lucena.

Servicio Andaluz de Salud.

Última actualización: marzo de 2012.




Índice:


Actividad
Antidepresivos
Mindfulness

A) Breve resumen de la evidencia


Ha demostrado claramente su eficacia:


ACTIVIDAD:

       El ejercicio aeróbico puede reducir la ansiedad.

47     adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad fueron aleatorizados a un programa de entrenamiento aeróbico vs. un programa de entrenamiento de la fuerza y la flexibilidad durante un periodo de 10 semanas. El 30% de los pacientes abandonaron el programa en ambos grupos.

El ejercicio aeróbico mejoró la habilidad percibida para enfrentarse al estrés y reducir la tensión y la depresión, en comparación con el grupo de referencia. Los efectos se mantuvieron a los tres meses de la finalización del programa.


PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

       La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para el trastorno de ansiedad generalizada cuando se compara con un grupo de pacientes en lista de espera.

Revisión sistemática de 25 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados de terapias psicológicas con 1.305 pacientes de edades comprendidas entre 18 y 75 años diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.

TCC vs. tratamiento convencional o lista de espera en 8 ensayos:

46% vs. 14% mostraron respuesta al tratamiento (p < .0001, NNT 4); reducción de los síntomas de ansiedad después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de preocupación después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de depresión después del tratamiento (p < .0001); mejora en la integración social después del tratamiento (p = .05); y mejora de la calidad de vida después del tratamiento (p = .02).

TCC vs. terapia de apoyo (con dos condiciones: terapia no directiva, y de atención-placebo):

Hubo una respuesta al tratamiento del 41,9% vs. 28,1% respectivamente (p = .06; no significativa).

Se encontró una mejora significativa de los síntomas de ansiedad

(p = .003) y se redujo la preocupación por los síntomas (p = .004). Hubo una manifiesta reducción de síntomas depresivos (p = .04).

La respuesta al tratamiento fue de 54,4% vs. 40,9% a los seis meses (p = .01) respectivamente.

Terapia cognitiva vs. terapia conductual.

La respuesta al tratamiento fue del 50% vs. 31% respectivamente

(p = .002, NNT 6).

No  hubo  diferencias  significativas  en  los  síntomas  de  ansiedad.

Los síntomas depresivos se aminoraron después del tratamiento (p = .008).

La respuesta al tratamiento después de seis meses fue de 58,3% vs. 28,9% (p = .001, NNT 4) respectivamente.



La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia.

Revisión sistemática de 13 ensayos aleatorizados, de TCC vs lista de espera o grupo control, con 809 niños y adolescentes comprendidos entre 6 y 19 años y diagnosticados de ansiedad (excluidos los diagnósticos de fobia simple, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático).

La remisión de los síntomas del trastorno fue del 56,0% para los asignados al grupo TCC y 28,2% para el grupo control (NNT 3,95% CI

2,5-4,5).

Se obtuvieron resultados similares para la terapia individual, grupal y familiar.


ANTIDEPRESIVOS:

       Los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la ansiedad generalizada.

Revisión  sistemática  de  8  ensayos  aleatorizados.  Los  antidepresivos

(imipramina,  paroxetina  y  venlafaxina)  fueron  superiores  al  placebo
(NNT= 5,15), siendo los dos primeros similares en eficacia (un ensayo). Referencia:  Cochrane Library 2003 Issue 2:CD003592.

       Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y otros antidepresivos de segunda generación parecen aumentar las tasas de respuesta al tratamiento aunque podrían aumentar, además, el riesgo de ideaciones suicidas en niños y adolescentes.

Revisión sistemática de 27 ensayos de alta calidad con niños y adolescentes menores de 19 años con depresión mayor o trastornos de

ansiedad, aleatorizados a grupos de tratamiento de ISRS, nefazodona, mirtazapina o venlafaxina.

Fueron incluidos 6 ensayos con 1.162 niños y adolescentes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad excluyendo el trastorno obsesivo compulsivo. En estos ensayos el grupo control fue asignado a placebo, y la media de la duración del tratamiento fue de 11 semanas.

Obtuvieron respuesta al tratamiento el 69% vs. 39% (p < .001, NNT 3,95% CI 2-5).

Obtuvieron respuesta al tratamiento el 70% vs. 42% de los niños menores de 13 años (p < .001, NNT 4).

Obtuvieron respuesta al tratamiento el 77% vs. 32% de los niños mayores de 13 años (p < .001, NNT 3).

La ideación suicida o los intentos de suicidio fueron de 1% para el grupo de tratamiento vs. 0.2% para el grupo de referencia (p = .21).



       Meta-análisis valora la eficacia de la continuidad del tratamiento antidepresivo en la prevención de recaídas en los trastornos de ansiedad.

Se incluyeron 22 ECAs en la revisión (n = 4.147 pacientes).

La continuación del tratamiento antidepresivo mostró efectos beneficiosos significativos para todos los trastornos de ansiedad evaluados, que fueron: trastorno de ansiedad generalizada (RR 0,31, IC 95%: 0,25 a 0,38; tres ECAs; n = 1.342 pacientes), la fobia social (RR 0,39, IC 95%: 0,30 a 0,49; cuatro ECAs, n = 760 pacientes), trastorno de estrés post-traumático (RR 0,35, IC 95%: 0,19 a 0,62; tres ECAs; n =

272 pacientes), trastorno de pánico (RR 0,44, IC 95%: 0,32 a 0,60; seis
ECAs, n = 796 pacientes) y trastorno obsesivo compulsivo (RR 0,54, IC 95%: 0,45 a 0,66; seis ECAs, n = 951 pacientes).

Este meta-análisis mostró la importancia de la continuación del tratamiento antidepresivo después de la respuesta aguda en los cinco trastornos de ansiedad, pero la eficacia relativa de la continuidad del tratamiento antidepresivo parece variar según el trastorno.

Referencia: Donovan MR, Glue P, Kolluri S, Emir B. Comparative efficacy of antidepressants in preventing relapse in anxiety disorders: a meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2009; 123(1-3): 9-16 En DARE 2010.

Paroxetina:

       La paroxetina presenta eficacia cuando se compara con el placebo en pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin que coexista un trastorno depresivo mayor.

566 pacientes fueron aleatorizados a grupos de tratamiento con paroxetina (20 vs. 40 mg) o placebo una vez al día durante 8 semanas. Las respuestas al tratamiento fueron del 46% para el grupo placebo, 62% para el grupo de paroxetina 20 mg (NNT 6.3) y 68% para el grupo de 40 mg (NNT 4.5). Los efectos colaterales fueron la astenia, somnolencia, nauseas, descenso de libido y eyaculación anormal.


Sertralina:

       La sertralina (50-150 mg/día) reduce los síntomas de ansiedad.

Ensayo aleatorio con 350 adultos diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a grupos de tratamiento con sertralina vs. placebo (doble ciego) durante 12 semanas.

La sertralina redujo significativamente las puntuaciones de ansiedad en comparación con el grupo placebo a partir de las 4 semanas del comienzo del tratamiento (63% vs. 37% a las 12 semanas NNT 4). El abandono por efectos adversos del medicamento no fue significativo (8% vs. 10%).


Venlafaxina de liberación prolongada:

       La venlafaxina es efectiva en tratamientos a corto y largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada.

Ensayo aleatorizado con 251 pacientes mayores de 18 años diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin la coexistencia de trastorno depresivo mayor. Fueron aleatorizados a un grupo de venlafaxina XR (75, 150 ó 225 mg/día) o bien a un grupo placebo durante 28 semanas.

El 42% vs. 21% (238 completaron el tratamiento) respondió al tratamiento desde la semana 2 (p < .001, NNT 5); los promedios de respuesta desde la semana 6 a la 28 fueron de 69-72% vs. 42-46% (p <

.001, NNT 5). Los grupos de tratamiento con venlafaxina presentaron algunos efectos adversos como nauseas, somnolencia o sensación de boca seca (el abandono debido a efectos adversos de la medicación fue de 22% en los grupos de venlafaxina vs. 8% en el grupo placebo; p =
.05).


Fluvoxamina:

La fluvoxamina es efectiva para los trastornos de ansiedad en niños.

Ensayo aleatorizado con 128 niños entre 6 y 17 años diagnosticados de fobia social (66%), trastorno de ansiedad por separación (59%), o trastorno de ansiedad generalizada (57%), asignados a fluvoxamina (a un máximo de 300 mg/día) vs. placebo.

Se encontró una mejora significativa de los síntomas en los niños que recibieron tratamiento con fluvoxamina (p < .001). El 76% vs. 29% respondieron positivamente a la escala de síntomas (NNT 3). El 8% vs. 2% abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos (NNT 16).


Escitalopram:

       El escitalopram podría ser más efectivo que la paroxetina en el tratamiento de los síntomas de ansiedad.

Ensayo aleatorio con 681 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a escitalopram (5 mg vs. 10 mg vs. 20 mg), paroxetina (20 mg) o bien a placebo durante 12 semanas, recibiendo un comprimido al día.

Los grupos asignados a escitalopram y paroxetina mostraron una mejoría significativa, en comparación con el placebo. No hubo diferencia entre los grupos asignados a 10 mg vs. 20 mg. de escitalopram. En algunas medidas, los grupos asignados a escitalopram mostraron una mayor mejoría que los asignados a paroxetina.


TERAPIAS PSICOLÓGICAS:

Meta-análisis compara la eficacia de diferentes terapias psicológicas breves con el tratamiento habitual en atención primaria para los adultos con ansiedad, depresión y trastornos mixtos.


Se incluyeron 34 ECAs, con 3.962 pacientes.

Se encontraron efectos pequeños pero estadísticamente significativos a favor de la terapia breve sobre el tratamiento general con independencia de la categoría diagnóstica (ansiedad, depresión, y trastorno mixto).

Se encontró un gran efecto para la TCC (terapia cognitivo-conductual) breve para trastornos de ansiedad (d -1,06, IC del 95% -1,31 a -0,80; en siete ECAs) y un efecto no significativo para el consejo breve en la depresión y la terapia breve de resolución de problemas en los trastornos mixtos.

La meta-regresión no encontró efectos significativos entre los tipos de terapia psicológica. Para los estudios de TCC (n = 13), las diferencias estadísticamente significativas sugieren un efecto mayor en los estudios de la ansiedad en comparación con la depresión y los trastornos mixtos.

Concluyen que la TCC breve, el asesoramiento y la terapia de resolución de problemas fueron efectivos en la atención primaria.

Referencia: Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Medicine 2010; 8:38.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS:

Revisión sistemática evalúa la eficacia y la tolerancia de los tratamientos farmacológicos para el trastorno de ansiedad generalizada.

Se incluyeron en el análisis 27 ECAs. Los tamaños de la muestra variaron de 46 a 1.849 pacientes. Los resultados de interés en la revisión se agruparon en respuesta, remisión y tolerancia de los fármacos.

Respuesta (23 ECAs): La fluoxetina tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo para la respuesta (probabilidad 62.9%). Un análisis de subgrupos de tratamientos autorizados para el trastorno de ansiedad generalizada en el Reino Unido mostró que la duloxetina tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo en términos de respuesta (2,7%)

Remisión (16 ECAs según los datos de las tablas, 14 ECAs según las cifras en el texto): La fluoxetina tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo para la remisión (probabilidad 60.6%). Un análisis de subgrupos de los tratamientos con licencia en el Reino Unido para el trastorno de ansiedad generalizada mostraron que el escitalopram tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo en términos de remisión (26,7%).

Tolerancia (23 ECAs): La sertralina tenían la mayor probabilidad (49,3%) de ser el tratamiento más eficaz en términos de tolerancia, y el lorazepam la menor (probabilidad no se especifica). Un análisis de subgrupos de los tratamientos en el Reino Unido con licencia para el trastorno de ansiedad generalizada mostraron que la pregabalina obtuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más eficaz en términos de tolerancia (7,7%), y la duloxetina el menos eficaz (probabilidad no se especifica).

La fluoxetina (en términos de eficacia) y sertralina (en términos de tolerancia) parecen tener ventajas sobre otros tratamientos. Entre los cinco tratamientos en el Reino Unido con licencia, duloxetina, escitalopram y la pregabalina podría ofrecer algunas ventajas sobre la venlafaxina y la paroxetina.

Referencia: Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342: d1199. En DARE 2011.

Algunos estudios sugieren que es eficaz:


LA PSICOTERAPIA “CONTROL”:

       Revisión y meta-análisis de ensayos aleatorizados controlados para evaluar los efectos de la psicoterapia en adultos con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron todos los ensayos que comparaban tratamientos cognitivo-conductuales (TCC) con psicoterapia control (19 ensayos, 454 pacientes). Los trastornos de ansiedad estudiados incluían trastorno por estrés post-traumático, por estrés agudo, trastorno de ansiedad social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, y trastorno de pánico. La psicoterapia control incluía terapia de apoyo (15 estudios), relajación (4 estudios) y de solución de problemas (1 estudio).
La mayoría de los protocolos para psicoterapia control incluían la prescripción de tareas para casa. El número de sesiones variaba entre 3 y 15.

La psicoterapia control se asoció a una reducción estadísticamente significativa en la severidad de la ansiedad en los distintos trastornos de ansiedad. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de respuesta entre los distintos grupos diagnósticos, ni en función del número de sesiones de tratamiento.

En conclusión, las condiciones de psicoterapia control se asocian con reducciones de tamaño medio en la severidad de la ansiedad en adultos con distintos trastornos de ansiedad, y también con una tasa de abandono relativamente baja. Investigaciones futuras deberían explorar los mecanismos de mejoría asociada con las condiciones de psicoterapia control.

Referencia: Smits JA, Hofmann SG. A meta-analytic review of the effects of psychotherapy control conditions for anxiety disorders. Psychological

Medicine 2009; 39(2): 229-239. En  DARE, 2009.

COMBINACIÓN DE FARMACOTERAPIA Y TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC):

       Revisión para determinar los beneficios de añadir farmacoterapia a la terapia cognitivo-conductual.

Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que evaluaban una combinación de TCC con farmacoterapia en el tratamiento de adultos con trastornos de ansiedad (11 ensayos, 547 pacientes). El grupo de comparación en todos los estudios fue TCC más placebo. El número de sesiones varió de 5 a 48.

En general, la TCC en combinación con la farmacoterapia disminuyó significativamente la severidad de la ansiedad, en comparación con la TCC más placebo, en el trastorno de pánico, y el trastorno de ansiedad

generalizada. Los fármacos que, en combinación con la TCC, fueron más efectivos que el placebo, fueron las benzodiacepinas.

La farmacoterapia puede ser útil para mejorar los resultados de la TCC a corto plazo, especialmente en el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. No existe evidencia acerca de los efectos a largo plazo de la combinación de farmacoterapia y TCC.

Referencia: Hofmann SG, Sawyer AT, Korte KJ, Smits JA. Is it beneficial to add pharmacotherapy to cognitive-behavioral therapy when treating anxiety disorders? A meta-analytic review. International Journal of

Cognitive Therapy 2009; 2(2): 160-175. En  DARE, 2010.

TRATAMIENTOS BASADOS EN EL ORDENADOR Y EN INTERNET:

       Revisión para evaluar la efectividad de terapia cognitivo-conductual basada en el ordenador o en internet (TCI) en adultos con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que estudiaban TCI (19 ensayos, 1170 participantes). La mayoría de los tratamiento incluían psicoeducación y componentes cognitivos (reestructuración y debate) y conductuales (respiración, relajación, exposición y establecimiento de objetivos). El número de sesiones varió de 4 a 8. Las condiciones control eran lista de espera, TCC, o atención placebo. Los trastornos estudiados fueron trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés post-traumático, trastorno de pánico, fobias específicas, fobia social, y estrés. La calidad general de los ensayos incluidos fue baja.

La TCI estaba asociada a significativamente menos síntomas en todos los ámbitos, en comparación con lista de espera, y atención placebo. Se observaron efectos de moderados a grandes en ansiedad, depresión, malestar general, pensamiento disfuncional, funcionamiento y calidad de vida en comparación con lista de espera, y atención placebo. En comparación con TCC, sólo se observó un efecto mayor de la TCI en las medidas de depresión; en el resto de las medidas, las dos terapias fueron igual de eficaces.

En conclusión, la TCC basada en ordenador o internet resulta superior a la lista de espera o atención placebo, y similar a la TCC administrada por terapeuta, en los trastornos de ansiedad en adultos.

Referencia: Reger M A, Gahm G A. A meta-analysis of the effects of Internet- and computer-based cognitive-behavioral treatments for anxiety. Journal of Clinical Psychology 2009; 65(1): 53-75. En  DARE,  2009.

       Revisión para evaluar el impacto de la psicoterapia asistida por ordenador en los síntomas de ansiedad, el trabajo o el funcionamiento social, en personas con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron los ensayos aleatorizados controlados que comparaban psicoterapia asistida por ordenador con psicoterapia cara a cara en adultos con trastornos de ansiedad (23 ensayos, 1468 participantes). Se incluyeron terapias administradas a través de internet, o con apoyo de realidad virtual, en adultos con trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, fobias específicas, trastorno por estrés post-traumático y trastorno obsesivo-compulsivo. El número de sesiones varió de 1 a 10. Las condiciones control fueron terapia cara a cara, que incluía terapia cognitivo conductual o conductual y relajación, lista de espera, libro, información, y autocontrol.

En comparación con las condiciones control, la psicoterapia asistida por ordenador tuvo un efecto elevado sobre la ansiedad, y efectos de pequeños a moderados sobre la calidad de vida, y depresión. En comparación con la psicoterapia cara a cara, no se encontraron diferencias significativas, y la tasa de abandono fue similar en ambas terapias.

La psicoterapia asistida por ordenador es un tratamiento efectivo para la ansiedad si la comparamos con condiciones control como lista de espera, o proporcionar información escrita; pero resulta igual de efectiva que la psicoterapia cara a cara.

Referencia: Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38(2): 66-82.


       La terapia cognitivo conductual computerizada (TCCC) podría mejorar la ansiedad y la depresión.

274      pacientes diagnosticados de depresión o ansiedad fueron aleatorizados a un grupo de TCCC o bien a un grupo de cuidados convencionales. Se llevó a cabo un seguimiento de seis meses en el que se comprobó que la TCCC estaba asociada a una mejora diferencial de los síntomas depresivos y de ansiedad.



Meta-análisis evalúa la aceptación y la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) computarizada en los trastornos de ansiedad y depresivos.

Fueron incluidos 22 ECAs (n = 1.746 participantes, rango de 23 a 297).

El tamaño total del efecto promedio (g Hedge) indica la superioridad de la TCC computarizada sobre el grupo control en los cuatro trastornos (g

=  0,88,  IC  95%:  0,76  a  0,99,  NNT  2,15;  22  ECAs).  Se  encontraron

resultados similares para la depresión mayor (g = 0,78, IC 95%: 0,59 a

0,96; seis ECAs), la fobia social (g = 0,92, IC 95%: 0,74 a 1,09; ocho ECAs), trastorno de pánico (g = 0,83, IC del 95% : 0,45 a 1,21; seis ECAs) y trastorno de ansiedad generalizada (g = 1,11, IC 95%: 0,76 a
1,47; dos ECAs).

La  adhesión  general  fue  informada  como  buena:  una  media  de  80%

(rango 48% a 100%, 22 ECA). Una media del 86% (rango 70% a 100%, 10 ECA) de los pacientes informaron de que estaban satisfechos o muy satisfechos.

La TCC computarizada y la TCC tradicional cara a cara resultaron ser igualmente beneficiosas (cinco ECAs).

Referencia: Andrews G, Cuijpers P, Craske MG, McEvoy P, Titov N. Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PLoS ONE 2010;

5(10):e13196. En DARE 2011.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS:

Hipnóticos:

       El zopiclone puede mejorar el sueño y reducir los síntomas de ansiedad cuando se administra junto con escitalopram en pacientes diagnosticados de insomnio comórbido con trastorno de ansiedad generalizada.

Ensayo aleatorizado (con alta tasa de abandono) en el que participaron 595 pacientes con edad media de 40 años diagnosticados de insomnio comórbido con trastorno de ansiedad generalizada. Todos tomaron 10 mg. de escitalopram cada noche y fueron aleatorizados a un grupo de zopiclone (3 mg/noche) o bien a un grupo placebo en los que permanecieron durante 8 semanas.

El 77% de los pacientes completaron el estudio.

Los resultados encontrados son (zopiclone vs. placebo):

La media de reducción de la latencia de sueño fue de -25 vs. -11 minutos (p < .001).

Se aumentó la cantidad de sueño total 61 vs. 35 minutos (p < .001).

En la escala de ansiedad de Hamilton se observó una mejora sobre la línea base en la semana 8ª de 11,96 vs. -10,80 (p = .007).


Azapironas:

       Las azapironas muestran ser más efectivas que el placebo en el trastorno de ansiedad generalizada.

Revisión sistemática de 36 ensayos aleatorizados con 5.908 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.

Los grupos de referencia fueron tratados con placebo, benzodiacepinas, antidepresivos, psicoterapia y kava kava. La azapirona más usada en los estudios fue en primer lugar la buspirona y en segundo lugar la ipsapirona.

Las azapironas muestran ser superiores al placebo, en la escala de ansiedad de Hamilton, y en la impresión clínica global (NNT 4,4 CI 2,2-15,4). Sin embargo, los efectos secundarios fueron numerosos: sopor, vértigos, náuseas, marcha anormal, debilidad, diarrea, insomnio, nerviosismo, ardor de estómago, y picores entre otros.

Cuando se compararon los grupos de azapironas con los de benzodiacepinas se observó que la eficacia era similar en la escala de Hamilton (3 ensayos con 75 pacientes), y también era similar la tasa de abandono del tratamiento (las más altas fueron de 26,3% vs. 20,8%, NNH 18 en 14 ensayos con 1.594 pacientes).

No se encontró evidencia suficiente para determinar si las azapironas son más eficaces que los antidepresivos o el kava kava o la psicoterapia (datos basados en un ensayo aleatorizado cada uno).


Pregabalina:

La pregabalina podría ser más efectiva que el placebo y posiblemente que el alprazolam a las cuatro semanas del comienzo del tratamiento.

Estudio con 454 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada, aleatorizados a pregabalina 300 mg/día vs. 450 mg/día vs. 600 mg/día vs. alprazolam 1,5 mg/día, vs. placebo durante 4 semanas.

Todos los tratamientos activos fueron más eficaces que el placebo. Sólo la pregabalina a 300 mg/día alcanzó la significatividad estadística en mejora global cuando se comparó con los grupos de alprazolam y placebo.



       Evaluación del costo-efectividad de la pregabalina, en comparación con venlafaxina de liberación prolongada para el tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.

Incluyen una cohorte hipotética de 1.000 pacientes con la enfermedad y con un promedio en la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A) antes del tratamiento, de 16 o más, lo que indica ansiedad crónica de moderada a severa.

El número medio esperado de semanas sin ansiedad o ansiedad mínima por año (HAM-A de nueve o menos) fue de 13,5 para la pregabalina y 4,3 para la venlafaxina.

Los AVAC (años de vida ajustados por la calidad) promedio estimados fueron de 0,740 y 0,713 para la pregabalina versus venlafaxina de liberación prolongada.

Los costos totales de más de un año de terapia con pregabalina fueron 3.871 euros en comparación con 3.234 euros para la venlafaxina.

Los autores concluyeron que la pregabalina parece ser costo-efectiva en comparación con la venlafaxina de liberación prolongada, en el ámbito sanitario español, para los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada de moderada a severa.

Referencia: Vera-Llonch M, Dukes E, Rejas J, Sofrygin O, Mychaskiw M, Oster G. Cost-effectiveness of pregabalin versus venlafaxine in the treatment of generalized anxiety disorder: findings from a Spanish perspective. European Journal of Health Economics 2010; 11(1): 35-44. En NHS-EDD2011.

Antipsicóticos de segunda generación:

       Revisión evalúa la eficacia y la tolerancia de los antipsicóticos de segunda generación como monoterapia o tratamiento adyuvante para las personas con trastornos de ansiedad.

Incluyó 11 ECAs con 4144 participantes en tres antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, quetiapina, risperidona). Nueve estudios investigaron los efectos de los antipsicóticos de segunda generación en el trastorno de ansiedad generalizada.

Siete estudios investigaron los efectos de la quetiapina. Los participantes con trastorno de ansiedad generalizada respondieron significativamente mejor a la quetiapina que al placebo (4 ECAs, N = 2265, OR = 2,21, IC 95%: 1,10 a 4,45). Sin embargo, eran más propensos a abandonar debido a efectos adversos. Cuando la quetiapina se comparó con los antidepresivos, no hubo diferencia significativa en la eficacia, pero más participantes en los grupos de quetiapina abandonaron debido a efectos adversos.

Sólo dos estudios muy pequeños con un total de 36 participantes examinaron la olanzapina y no encontró diferencias en la respuesta al tratamiento.

Dos ensayos compararon el tratamiento adyuvante con risperidona con placebo y no encontró diferencias en la respuesta al tratamiento.
Los datos disponibles sobre la olanzapina y la risperidona son demasiado limitados para extraer conclusiones.
La monoterapia con quetiapina parece ser eficaz para reducir los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada y este efecto puede ser

similar a la de los antidepresivos. Sin embargo, la eficacia de quetiapina debe sopesarse frente a su baja tolerancia.

Referencia: Depping AM, Komossa K, Kissling W, Leucht S. Second-generation antipsychotics for anxiety disorders. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD008120. DOI: 10.1002/14651858.CD008120.pub2.

       Meta-análisis evalúa la eficacia y la tolerancia de los antipsicóticos de segunda generación como tratamiento coadyuvante o en monoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada.

Nueve ECAs (2.295 participantes) fueron incluidos en el meta-análisis.

En los estudios de tratamiento coadyuvante (cinco ECAs, 912 participantes): No observaron diferencias estadísticamente significativas entre antipsicóticos de segunda generación y el placebo para la respuesta clínica y la remisión. Hubo un aumento significativo del riesgo de interrupción por cualquier causa asociada con antipsicóticos de segunda generación (RR 1,43, IC 95%: 1,04 a 1,96). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los antipsicóticos de segunda generación y el placebo para el cambio en la puntuación de la ansiedad en la Escala de Hamilton desde la línea base y con el aumento de peso.

Los   estudios   en   monoterapia   (cuatro   ECAs,   1.383   participantes):

Observan una diferencia estadísticamente significativa en la respuesta clínica a favor de los antipsicóticos de segunda generación en comparación con el placebo (RR 1,31, IC 95%: 1,20 a 1,44). Las diferencias estadísticamente significativas a favor de antipsicóticos de segunda generación se obtuvieron en la remisión (RR 1,44, IC 95% 1,23 a 1,68) y la reducción en la puntuación de la ansiedad en la Escala de Hamilton (RR 3,66, IC 95%: 5,13 a 2,19; un ECA). Sin embargo, en comparación con placebo no hubo un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de interrupción (RR 1,30, IC 95%: 1,09 a 1,54) y aumento de peso (2.2 libras, el 95%: 1,16 a 3,24; un ECA).

Los autores concluyen que los antipsicóticos de segunda generación no fueron superiores al placebo como tratamiento coadyuvante para el trastorno de ansiedad generalizada refractaria.

A pesar de los problemas con los efectos adversos y la tolerancia, la monoterapia con quetiapina fue eficaz en comparación con el placebo para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada no complicada.

Referencia: Lalonde CD, Van Lieshout RJ. Treating generalized anxiety disorder with second generation antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 2011; 31(3): 326-

333. En DARE 2012.

Extracto de flor de la pasión:

No hay evidencia suficiente que determine la efectividad del extracto de flor de la pasión para los trastornos de ansiedad.

Revisión sistemática de dos ensayos aleatorizados y cuasi-aleatorizados con 198 pacientes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad.

El extracto de flor de la pasión no fue más efectivo que las benzodiacepinas en un ensayo con 162 pacientes.

Tanto el extracto de flor de la pasión como las benzodiacepinas fueron eficaces en el tratamiento de la ansiedad generalizada en un grupo de pacientes iraníes de entre 19 y 47 años a unas dosis de extracto de flor de la pasión de 45 gotas/día.


Consulta telefónica:

       La consulta telefónica se puede asociar a mejoras en los resultados de los cuidados primarios del trastorno de pánico y de ansiedad generalizada.

Ensayo aleatorio con 191 adultos de entre 18 y 64 años con trastorno de pánico y/o de ansiedad generalizada. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de cuidados basados en la consulta telefónica o bien a un grupo de cuidados estándar.

La intervención fue llevada a cabo por profesionales no especializados en trastornos mentales y consistió en un seguimiento de las respuestas al tratamiento, la comunicación a los profesionales de salud mental de las preferencias de los pacientes, y el seguimiento del progreso mediante un sistema electrónico de grabación.

A los 12 meses del comienzo de la intervención, los pacientes mostraron una reducción de los síntomas de ansiedad y depresión, mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud mental, y faltaron menos al trabajo (de entre los pacientes que trabajaban en una misma línea base, el 94% vs. 79% en el grupo de referencia estaban trabajando a los 12 meses (p = .04, NNT 7)).


Dejar de fumar:

       Dejar de fumar podría reducir la ansiedad.


Mindfulness:

       Revisión evalúa la eficacia terapia basada en mindfulness para los síntomas de ansiedad y estado de ánimo.

39 estudios se incluyeron en la revisión (n = 1.140 pacientes), 16 estudios comparativos (la mayoría en comparación con ninguna intervención) y 24 estudios no controlados.

La terapia basada en mindfulness obtuvo una mejora significativa en la ansiedad (tamaño del efecto 0,63, IC 95%: 0,53 a 0,73) y depresión (0,59, IC 95%: 0,51 a 0,66), sobre la base de las diferencias pre-post intervención para los estudios controlados y no controlados.

El análisis por tipo de terapia basada en mindfulness encontró que tanto la terapia cognitiva basada en mindfulness como la reducción del estrés basada en mindfulness son eficaces para reducir la ansiedad y la depresión.

Los resultados sugieren que la terapia basada en mindfulness es una intervención prometedora para el tratamiento de ansiedad y estado de

ánimo en poblaciones clínicas.

Referencia: Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2010; 78(2): 169-

183. En DARE 2010.



No ha demostrado su eficacia:


Valeriana:

       No existe evidencia clara de que la valeriana sea efectiva para tratar los trastornos de ansiedad.

Revisión sistemática de ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados para cualquier trastorno de ansiedad (1 ensayo aleatorizado).
En un ensayo con 36 pacientes aleatorizados a grupos de tratamiento con valeriana vs. diacepam vs. placebo durante 4 semanas se encontró que la mejora de la valeriana con respecto al placebo no fue significativa, pero sin embargo, el grupo tratado con diacepam mostró una ventaja clara sobre el placebo.


Meditación:

       No hay evidencia suficiente que indique la eficacia de la meditación en pacientes con trastornos de ansiedad.


Revisión sistemática de dos ensayos aleatorizados con pacientes diagnosticados de ansiedad generalizada. Fueron asignados a grupos de meditación vs. grupos control en los que se aplicaron intervenciones activas como la relajación o el biofeedback). Los tratamientos fueron aplicados junto con medicamentos estándar para el tratamiento de la ansiedad. La duración de los tratamientos estuvo comprendida entre las 12 y las 18 semanas.

Un ensayo mostró que la meditación trascendental reducía los síntomas de ansiedad si se comparaba con el biofeedback-electromiografía o la terapia de relajación.

Los pacientes no informaron de efectos adversos en ninguna de las intervenciones basadas en la meditación.


Hidroxicina:

       Revisión sistemática pretende determinar la eficacia, la aceptación y los efectos adversos de la hidroxizina en comparación con el placebo o cualquier otro agente activo en el alivio de los síntomas agudos del trastorno de ansiedad generalizada.

Se incluyeron cinco estudios en la revisión con un total de 884 participantes.
A pesar de que más eficaz que el placebo, debido al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos, el número pequeño de estudios y el tamaño total de la muestra, no es posible recomendar la hidroxizina como un tratamiento de primera línea fiable en el TAG.

Referencia: Guaiana G, Barbui C, Cipriani A. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD006815. DOI: 10.1002/14651858.CD006815.pub2.

B) Recomendaciones

Extraído de: Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalized anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. Quick reference guide (amended). National Institute for Health and Clinical Excellence. Diciembre 2004, correcciones en Abril 2007.

PRINCIPALES RECOMENDACIONES:

Prioridades clave para la implementación

Manejo general:

Debería realizarse una toma de decisiones conjunta entre la persona a tratar y los profesionales sanitarios tanto durante el proceso de diagnóstico como durante todas las fases del tratamiento.

Los pacientes, y si es apropiado, los familiares y los cuidadores, deberían disponer de información sobre la naturaleza, curso y tratamiento del trastorno de pánico o de ansiedad generalizada, incluyendo información sobre el uso y los posibles efectos secundarios de la medicación.

Debería informarse tanto pacientes como a familiares y cuidadores acerca de los grupos de auto-ayuda y los grupos de apoyo, además de animarlos a participar en dichos programas cuando sea apropiado.

Todos aquellos pacientes que estén tomando antidepresivos, deberían ser informados acerca de que, aunque la medicación no esté asociada con la tolerancia o el deseo intenso de consumirla (craving), pueden aparecer síntomas de abstinencia si no se toman algunas dosis o, en ocasiones, durante la reducción de dosis de la medicación. Normalmente, estos síntomas son leves y discapacitantes, pero ocasionalmente pueden ser severos, especialmente si se interrumpe la medicación bruscamente.

Paso 1. Reconocimiento y diagnóstico del trastorno de pánico y del trastorno de ansiedad generalizada:

El proceso diagnóstico debería obtener información relevante como la historia personal, cualquier tipo de auto-medicación, y características culturales o individuales que puedan ser importantes para una futura asistencia.

Paso 2. Ofrecer tratamiento en atención primaria:

El uso de los servicios de atención primaria proporciona grandes ventajas (por ejemplo, tasas más bajas de abandono). Además, los pacientes suelen preferir estos servicios.

El tratamiento de elección debería estar disponible de inmediato.

Trastorno de pánico.

Las benzodiacepinas están relacionadas con peores resultados a largo plazo y no deberían recetarse para el tratamiento de personas con trastorno de pánico.

Debería ofrecerse a los pacientes cualesquiera de los siguientes tipos de intervención, y posteriormente tomar en cuenta las preferencias del paciente. Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada, en orden descendente, son: a) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual); b) terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) autorizados para el trastorno de pánico; o si esto no es apropiado o hay mejora, puede considerarse el uso de imipramina o clomipramina): c) auto-ayuda (biblioterapia- el uso de material escrito para ayudar a las personas a comprender sus problemas psicológicos y aprender formas de superarlos modificando su conducta – basado en los principios de la terapia cognitivo conductual).

Trastorno de ansiedad generalizada.

Las benzodiacepinas no deberían usarse más de 2-4 semanas.

En la atención a largo plazo de personas con trastorno de ansiedad generalizada, debería ofrecerse cualquiera de los siguientes tipos de intervención y tener en cuenta las preferencias del paciente. Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada son (en orden descendiente):

A)  terapia psicológica (terapia cognitivo conductual)
B)    terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IRSS autorizados para el trastorno de ansiedad generalizada)
C)    autoayuda (biblioterapia basada en los principios de la terapia cognitivo conductual)

Paso 3. Revisar y ofrecer tratamientos alternativos:

Si un determinado tipo de intervención no da resultado, el paciente debería ser reevaluado y considerar la posibilidad de intentar otro tipo de intervención.

Paso 4. Revisar y ofrecer una derivación a otros servicios desde atención primaria:

En la mayoría de los casos, si se han proporcionado dos tipos de intervenciones (cualquier combinación de terapia psicológica, medicación o biblioterapia) y la persona todavía presenta síntomas significativos, debe ofrecerse la posibilidad de derivar a servicios de salud mental especializados.

Paso 5. Atención en servicios especializados de salud mental:

Los servicios de salud mental especializados deben llevar a cabo una reevaluación rigurosa y holística del paciente, de su entorno y de sus circunstancias sociales.

Evaluación:

Cuando sea posible, deben utilizarse cuestionarios breves y de auto informe, (tales como la subescala de pánico del inventario de movilidad de agorafobia para personas con trastorno de pánico) para evaluar los resultados obtenidos.

Volver a evaluar al paciente, su entorno y circunstancias sociales:

       Tratamientos previos, incluyendo eficacia.

       Uso de cualquier sustancia, ya sea nicotina, alcohol, cafeína u otras drogas.

       Comorbilidades.
       Funcionamiento diario.
       Redes sociales.
       Estresores crónicos.
       El papel de los síntomas agorafóbicos y de otros síntomas evitativos.
       Asumir una evaluación global de los riesgos.
       Desarrollar un plan apropiado del manejo de riesgos.

Para llevar a cabo estas evaluaciones, y para desarrollar y compartir una formulación completa del problema, puede requerirse y debe disponerse de más de una sesión.

Considerar:

       El tratamiento de condiciones comórbidas.

       La terapia cognitivo conductual con un terapeuta con experiencia si esto no se ha ofrecido con anterioridad, incluyendo terapia cognitivo conductual en el domicilio si la asistencia a la clínica resulta difícil.

       Resolución estructurada de problemas.
       Exploración completa de la farmacoterapia.
       Apoyo diario para liberar a cuidadores y miembros de la familia.
       Derivación para asesoramiento, evaluación o manejo a centros de tercer nivel.

Asegurar una comunicación correcta y efectiva entre todos los profesionales sanitarios- particularmente entre clínicos de atención primaria (médicos de familia y equipos) y especializada, si existen condiciones de salud físicas que también puedan requerir atención.


Síntomas de discontinuación de antidepresivos:

Informar a los pacientes acerca de que:

Aunque los antidepresivos no se asocian a la tolerancia o al deseo intenso de sustancias, pueden darse síntomas de discontinuación si se no se administran algunas dosis o, en ocasiones, si se reduce la dosis de la medicación. Normalmente, estos síntomas son leves, sin embargo en algunas ocasiones pueden ser graves y en especial si se suprime la medicación bruscamente.

Los síntomas de discontinuación más comunes son: mareo, entumecimiento y hormigueo, trastornos gastrointestinales
(particularmente nauseas y vómitos), dolor de cabeza, sudoración, ansiedad y trastornos del sueño.

       Deberían buscar asesoramiento médico si experimentan síntomas de discontinuación significativos.

La retirada brusca de los antidepresivos puede causar síntomas de discontinuación. Para minimizar el riesgo de estos síntomas, cuando se dejen de tomar antidepresivos, la dosis debe reducirse gradualmente a lo largo de un periodo de tiempo extenso.

Ante los síntomas leves de discontinuación, se debe tranquilizar al paciente y vigilar los síntomas.

Ante los síntomas graves de discontinuación, se debe considerar reintroducir el antidepresivo (o recetar otro de la misma clase pero con una vida media más larga) y reducir gradualmente la dosis mientras se mantiene la vigilancia de los síntomas.

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Cómo Chantajean a pacientes de terpia online en finlandia

Ciberseguridad Si no pagas publicamos tus sesiones de terapia: ciberchantaje a miles de pacientes en Finlandia Por M. Victoria S. Nadal Un g...