e-terapia

CBT asistida por ordenador (CCBT)

A lo largo de los últimos 30 años han surgido un gran número de tratamientos cognitivos conductuales asistidos por ordenador, lo que se conoce como CCBT (Computerized CBT). Gran parte de estos tratamientos se han diseñado como extensiones de terapias cara a cara tradicionales, en los que la tecnología (ordenador, teléfono móvil, etc…) se utiliza para mejorar o completar las terapias presenciales. CCBT se ha aplicado a una gran cantidad de trastornos psicológicos, a continuación se nombran algunos de los trastornos en los que el uso de tecnologías ha demostrado ser eficaz.

Fobia social

A pesar de que existen terapias eficaces para la fobia social muchas personas no buscan tratamiento debido a la vergüenza asociada a la búsqueda de ayuda. Terapias cognitivo-conductuales apoyadas en Internet pueden ser una alternativa, aunque la adherencia al tratamiento es un problema. El estudio realizado por (Carlbring et al., 2007) presenta un sistema apoyado en Internet diseñado para aumentar la adherencia al tratamiento mediante la adición de breves llamadas telefónicas semanales. Los participantes tratados experimentaron una mayor reducción en las medidas de ansiedad general y social, la evitación y la depresión. La adherencia al tratamiento fue alta, el 93% de los pacientes logró terminar el paquete de tratamiento completo. Un año más tarde se mantenían todas las mejoras. Este estudio presenta evidencias que apoyan el uso de tratamientos basados en internet complementados con llamadas telefónicas.

Trastorno de Estrés Postraumático

Uno de los primeros sistemas desarrollados fue Interapy (Lange et al., 2003).Este proyecto incluye: psicoeducación, detección, medidas de efecto, y un protocolo guiado a través de Internet para personas que sufren de estrés postraumático. Se ha realizado un estudio sobre el tratamiento de estrés postraumático con un grupo de personas que manifiestan síntomas de un traumatismo leve- severo. Los participantes tratados mejoraron significativamente más que los participantes del grupo control respecto a los síntomas relacionados con el trauma y la psicopatología en general. En la mayoría de las subescalas, más del 50% de los participantes tratados mostraron cambios fiables y una mejoría clínicamente significativa, siendo depresión y evitación las variables en las qué los porcentajes fueron más altos.

Uno de los componentes de CBT en los que más importancia tiene el uso de ordenadores es en la exposición. En los últimos años se han utilizado técnicas de Realidad Virtual y Realidad Aumentada como sustituto de la exposición en vivo. En los próximos puntos se comentan algunas de las ventajas que estas técnicas presentan así como estudios en los que se han utilizado.

VRET- Exposición mediante Realidad Virtual

La exposición mediante técnicas de realidad virtual ofrece un entorno estandarizado, controlado y replicable que puede utilizarse para inducir emociones con propósitos terapéuticos. Esta tecnología se basa en la creación de ambientes tridimensionales que permite a la persona sentirse e interactuar en ese ambiente en tiempo real (Alcañiz, Baños, Botella, & Rey, 2003; Botella, Garcia-Palacios, & Villa, 2007; Botella, Villa, Baños, & Perpiñá, 1999).

La VRET presenta ventajas(P. Emmelkamp et al., 2002; Rothbaum, Hodges, S. Smith, Lee, & Price, 2000) tanto ante la exposición en vivo como ante la exposición en imaginación:

Frente a la exposición in vivo:

La Realidad Virtual permite ofrecer exposición a aquellas personas que se niegan a someterse a este tipo de técnica porque les resulta demasiado difícil o amenazador.

Ofrece un mayor grado de confidencialidad, en el sentido de que el tratamiento se hace en consulta, por lo que la persona no tiene porqué temer que si la exposición se realiza en un ambiente público, los demás puedan conocer su problema.

Permite diseñar a medida la jerarquía de exposición, con lo que la persona puede exponerse a prácticamente todas las situaciones posibles.

Es segura, en tanto que la persona (y el terapeuta) controlan en todo momento lo que ocurre en el ambiente virtual, cosa que en muchas ocasiones depende del azar en las exposiciones en vivo.

Se puede repetir la exposición a una situación todas las veces que sea necesario hasta conseguir que la ansiedad baje.

Puede resultar bastante más barata, ya que la exposición se hace en la propia consulta, lo que la convierte en más rentable en términos de tiempo y dinero (piénsese, por ejemplo en la fobia a volar).

Frente a la exposición en imaginación:

La Realidad Virtual es más inmersiva, ya que se estimulan varias modalidades sensoriales (auditivas, visuales y vestibulares), lo cual resulta muy conveniente para aquellas personas que tienen problemas para imaginar

La Realidad Virtual permite al terapeuta saber en cada momento lo que el paciente está viendo, y por tanto puede saber con mayor precisión qué estímulo está provocando la respuesta de miedo.

La Realidad Virtual permite al terapeuta contar con un ambiente protegido que permite al paciente conocer una situación que siempre ha considerado como amenazadora en la medida y al ritmo que él quiera, permitiéndole ir más allá de la realidad, puesto que se puede ofrecer al paciente un entorno incluso más amenazador de lo que nos podemos encontrar en la realidad.

A continuación se citan algunos trastornos en los que la exposición con realidad virtual ha demostrado ser efectiva.

Trastorno de pánico

El estudio presentado en (Botella et al., 2007) ofrece datos sobre la eficacia de la exposición asistida por ordenador en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia (PDA). En el mismo se realizo un estudio con tres grupos de usuarios (1- tratados con exposición asistida por ordenador, 2- tratados con exposición en vivo, 3- sin tratamiento). El estudio se realizó durante nueve semanas con una sesión a la semana. La mejora lograda mediante la exposición asistida por ordenador fue superior a la del grupo sin tratamiento y similar a la obtenida utilizando exposición en vivo. Estos resultados apoyan la eficacia de la exposición asistida por ordenador en el tratamiento de los trastornos de pánico a corto y largo plazo. Además este tipo de exposición presenta la ventaja de la reducción de coste frente a la exposición en vivo.

Fobia a volar

(Bornas, Fullana, Tortella-Feliu, Llabrés, & García De La Banda, 2001) examina la eficacia de la terapia de exposición asistida por ordenador (CAE) para el tratamiento de la fobia a volar. Para dicho estudio se utilizó un sujeto de 34 años de edad con miedo severo que evitaba casi por completo volar. Seis sesiones de 50 minutos de exposición asistida por ordenador y dos sesiones de 20 minutos de recuerdo se llevaron a cabo durante un período de 1 mes. Todas las medidas de miedo a volar disminuyeron después de la exposición y antes de que el sujeto realizara un vuelo de una hora. Un estudio de seguimiento después de 6 meses reveló que el sujeto había volado en tres ocasiones sin ansiedad.

Claustrofobia

En (Botella et al., 1999) se diseñó un estudio para determinar la eficacia de la exposición con Realidad Virtual (VR), en el caso de un paciente con un diagnóstico de dos fobias específicas (claustrofobia y tormentas) y trastorno de pánico con agorafobia. El tratamiento consistía en ocho sesiones individuales de exposición gradual con realidad virtual diseñadas específicamente para el tratamiento de la claustrofobia. Se diseñaron varios escenarios virtuales de manera que se podían generar distintas situaciones. Entre estas situaciones están el abrir/cerrar las puertas, subir/bajar las persianas (para el caso del salón), bloquear/desbloquear el ascensor, subir más o menos plantas, o bien mover las paredes de la pequeña habitación de manera que se genere un espacio más/menos estrecho que pueda ser relevante para la aplicación del tratamiento. Además, en cada una de estas situaciones el paciente se podía mover por el ambiente virtual, lo que redundaba en aumentar el grado de realismo de la situación que es un aspecto relevante para la eficacia del tratamiento.

Los resultados señalaron la eficacia de la realidad virtual para el tratamiento de la claustrofobia. Se observó una mejora de las situaciones de claustrofobia frente a otras situaciones de agorafobia y fobias específicas que no fueron tratadas. Se concluyó que la exposición con realidad virtual es eficaz para reducir el miedo en espacios cerrados y en el aumento de la auto-eficacia en situaciones de claustrofobia.

Trastorno de Estrés Postraumático

En (Alcañiz et al., 2003) se describe EMMA, un sistema diseñado para su uso en el tratamiento de trastornos emocionales como el stress postraumático. EMMA es un sistema abierto y muy adaptable, que permite al terapeuta modificar el aspecto del entorno en función de las emociones del paciente en cada instante. También permite que el paciente personalice ciertas características del entorno guiado por el terapeuta.

Los autores realizaron un estudio con 19 participantes (6 hombres, 13 mujeres).A cada participante se le realizó una evaluación inicial antes del tratamiento. La misma evaluación se realizó después del tratamiento para evaluar el efecto del mismo. Se utilizaron las siguientes medidas: VAS (medidas de frecuencia e intensidad emocional por medio de escalas visual-analógicas), PANAS (“Positive and Negative Affect Scales”) y BDI (“Beck Depression Inventory”). Además, se diseñó un instrumento para analizar las expectativas y el grado de satisfacción con el tratamiento.

En todos los casos (VAS, PANAS y BDI) se obtuvieron diferencias significativas entre la medida antes y después del tratamiento. Antes de aplicar el tratamiento, todos los participantes presentaban altas puntuaciones en las medidas cínicas. Sin embargo, después del tratamiento, hubo un decremento significativo en todas las variables relacionadas con emociones negativas y un incremento en todas las variables relacionadas con emociones positivas. En cuanto al grado de satisfacción con el tratamiento, los datos obtenidos mostraron que el programa no sólo cumplía con las expectativas de los participantes, sino que la satisfacción iba más allá. Después del tratamiento, los participantes evaluaron el programa mejor que al principio.

Trastornos Alimentarios

En el ámbito de los trastornos alimentarios la realidad virtual se ha aplicado al tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal, siendo este uno de los componentes de los trastornos de Anorexia y Bulimia Nerviosa. La imagen corporal es la representación mental de nuestro cuerpo, es la forma en que nos vemos o pensamos sobre nuestro cuerpo y la forma en que creemos que los demás nos ven; es un factor determinante en el inicio, mantenimiento y las posteriores recaídas que se producen en estos trastornos.

En (Perpiñá et al., 1999) se describe el sistema Virtual Body, que además de servir para el tratamiento se puede utilizar para la evaluación. Los autores realizaron un estudio con el propósito de investigar la efectividad de la realidad virtual en la evaluación y el tratamiento de la imagen corporal en trastornos alimentarios. Se establecieron 2 grupos de tratamiento: uno tratado con realidad virtual y otro con el tratamiento estándar de imagen corporal. Trece pacientes con trastornos alimentarios se asignaron aleatoriamente a estos grupos. 

No se observaron diferencias entre ambos grupos en las medidas generales de trastornos alimentarios, pero los pacientes tratados con realidad virtual mostraron una mejoría significativa en las medidas específicas de imagen corporal. Estos resultados sugirieron que el tratamiento de imagen corporal con realidad virtual podría estar más dirigido a alteraciones de la imagen corporal que las técnicas tradicionales.