gamificación y psicoterapia para jóvenes

La TCC gamificante para brindar tratamiento de salud emocional a los jóvenes en teléfonos inteligentes

Los enlaces de autor abren el panel de superposiciónGrant I. Christie aMatthew Shepherd aSally N. Merry aSarah Hopkins aStephen Knightly bKarolina Stasiak a
https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100286

Destacar
Describimos el codiseño iterativo de una aplicación de mHealth, Quest - Te Whitianga, para jóvenes con dificultades emocionales

El codiseño con los jóvenes maoríes y pasifika es importante para ayudar con el compromiso cultural.

La aplicación utiliza ampliamente la modularización y la gamificación para mejorar el compromiso y el aprendizaje de los principios de la TCC

Se utilizó una amplia y variada gama de elementos de gamificación en los distintos módulos de la aplicación Quest - Te Whitianga


Resumen
Las intervenciones de mHealth prometen la entrega económica de tratamientos de salud mental basados ​​en evidencia como la terapia cognitivo-conductual (TCC) a las poblaciones que luchan por acceder a los servicios de salud, como los adolescentes y los jóvenes de Nueva Zelanda, maoríes y pasifika. 

Lamentablemente, el compromiso con las terapias digitales es pobre; La modularización y la gamificación tienen potencial para aumentar su atractivo. La TCC de gamificación implica seleccionar intervenciones adecuadas, adaptarlas a un formato digital y aplicar los principios de gamificación. 

Describimos el diseño y desarrollo de Quest - Te Whitianga, una aplicación que alienta al usuario a aprender habilidades de TCC a través de una serie de actividades y juegos. Una variedad de enfoques que incluyen consultas con médicos, referencias a literatura de mejores prácticas, Se utilizaron grupos focales y talleres interactivos con jóvenes para informar el proceso de codiseño. 

Los clínicos trabajaron iterativamente con diseñadores de juegos experimentados para cocrear una intervención digital juvenil de TCC. La aplicación modular Quest se encuentra en un océano y el usuario viaja entre islas para aprender seis habilidades basadas en la evidencia. Estos incluyen 

una actividad de relajación / atención plena, 

planificación de actividades, 

un diario de gratitud, 

más resolución de problemas y 

capacitación en habilidades de comunicación. 

Describimos los aspectos teóricos y de diseño de cada módulo que detallan las características gamificadas que tienen como objetivo aumentar la participación del usuario. En un futuro próximo probaremos la aplicación y los principios discutidos en este documento a través de un ensayo controlado aleatorio. 


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Abreviaturas
ACTUARterapia de aceptación y compromisoCBTterapia de comportamiento cognitivocCBTterapia cognitiva conductual computarizadamSaludsalud móvil (dispositivo)
Palabras clave
Terapia cognitiva conductual digitalGamificaciónTratamiento con smartphoneAdolescenteSalud mental
1 . Introducción
En la última década ha habido un mayor desarrollo de intervenciones de terapia cognitiva conductual computarizada (cCBT). Esto ha sido impulsado por la promesa de abordar la necesidad insatisfecha de terapias psicológicas tradicionales, que son costosas y de difícil acceso para muchas poblaciones, combinadas con un acceso en rápido crecimiento a dispositivos habilitados para Internet y un desarrollo de software más barato ( Khazaal et al., 2018 ).

Muchas intervenciones de cCBT para la ansiedad y la depresión no se han probado; sin embargo, suficientes han sido prometedores como para que ahora haya poco debate sobre el mérito potencial del tratamiento basado en Internet en los jóvenes ( Ebert et al., 2015 ; Pennant et al., 2015 ). En un metanálisis reciente, se demostró que cCBT es eficaz para los jóvenes, produciendo un efecto medio; g = 0,66 ( Grist et al., 2018 ). Es importante destacar que también es aceptable, especialmente para aquellos con enfermedad leve o moderada ( Shih Ying et al., 2011) El foco de la investigación ahora está en gran medida en la implementación del "mundo real", ya que la promesa demostrada en el entorno de investigación no se ha demostrado en el mismo grado en entornos naturalistas; La finalización de las intervenciones digitales está muy por debajo de lo previsto en los ensayos de investigación ( Fleming et al., 2016 ; Mohr et al., 2017 ).

La TCC dirigida por un terapeuta generalmente consiste en una serie de seis o más reuniones cara a cara, a menudo separadas por una semana, intercaladas con tareas de tarea ( Beck et al., 1979 ; Szigethy et al., 2012 ). En muchas versiones tempranas de cCBT, el tratamiento se proporcionó a lo largo de líneas similares, aunque digitalmente, con el usuario completando mucha lectura y escribiendo algo, en lugar de hablar ( Stasiak y Merry, 2015 ). Como era de esperar, el compromiso con este tipo de tratamiento es pobre ( Fleming et al., 2018 ). La alianza terapéutica siempre ha sido un factor clave tanto en el éxito como en el compromiso con todo tipo de terapia y, más que cualquier factor de tratamiento, tiene la mayor influencia en la participación de los clientes ( Holdsworth et al., 2014) Es probable que la falta de contacto personal contribuya a una mala adherencia al cCBT, junto con varios otros factores, como la posible confusión sobre la aplicabilidad del tratamiento, la falta de apoyo / supervisión, habilidades informáticas inadecuadas y expectativas poco realistas ( Gerhards et al., 2011 ; Johansson et al., 2015 ). Dicho esto, los que no completaron cCBT aún obtienen algún beneficio de la participación parcial y el aumento de las opciones para los usuarios y se ha demostrado que proporcionar recordatorios aumenta la adherencia ( Hilvert-Bruce et al., 2012 ).

La gamificación ha surgido como un remedio potencial para la mala adherencia con cCBT y, a primera vista, la idea tendría potencial, especialmente para los jóvenes. El juego ahora es una parte muy importante de la vida adolescente normal y adaptarse y manejar su naturaleza convincente es solo otro de los desafíos de desarrollo que los jóvenes enfrentan durante la adolescencia ( Brooks et al., 2016 ). La gamificación implica la incorporación de elementos de juegos electrónicos en contextos ajenos al juego. Un ejemplo de esto es 'Pain Squad', un diario de dolor basado en aplicaciones que apoya a pacientes pediátricos de entre 9 y 18 años a través de un programa de manejo del dolor. Incorpora una narrativa, recompensas en el juego y puntuación ( Stinson et al., 2013) Los 'juegos serios' llevan la gamificación un paso más allá y generalmente incluyen una gama completa de elementos de juego ( Marsh, 2011 ). Los estudios iniciales de 'juegos serios' sugieren que pueden conducir a cambios psicológicos y de comportamiento positivos, así como al alivio de los síntomas ( Merry et al., 2012 ; Tarrega et al., 2015 ; Sardi et al., 2017a ; Sardi et al., 2017b ). Un estudio reciente que examinó la gamificación en intervenciones de salud mental encontró 28 programas que aplicaban gamificación, juegos serios o realidad virtual como parte de la terapia o usaban la gamificación como una forma de promover el compromiso y la adherencia al tratamiento ( Dias et al., 2018) pero, en general, la investigación empírica sobre juegos serios y sus aplicaciones de salud mental está menos desarrollada que la de cCBT ( Fleming et al., 2014 ).

A medida que los teléfonos móviles se vuelven ubicuos en las sociedades de todo el mundo, también ha habido un aumento en el número y la sofisticación de las intervenciones de 'mHealth' y muchas de estas aplicaciones para teléfonos inteligentes orientadas a la salud utilizan la gamificación ( Bakker et al., 2016 ). De manera similar a cCBT, solo se han probado empíricamente un puñado de herramientas de mHealth y persisten las preocupaciones sobre la traducción del entorno de investigación al mundo real ( Torous y Powell, 2015 ). Las intervenciones realizadas a través de una plataforma móvil son un próximo paso obvio a la luz de la creciente primacía de los teléfonos móviles en la vida de los jóvenes ( Lauricella et al., 2014) Los jóvenes ahora tienen más probabilidades de tener un teléfono móvil que tener una computadora personal y esperan acceder a la mayoría del software a través de sus teléfonos inteligentes. La fácil asimilación de los enfoques de mHealth en la rutina diaria de los usuarios significa que tiene sentido diseñar un tratamiento para esta plataforma ( Ly et al., 2015 ), ya que puede conducir a un mejor compromiso con las intervenciones de cCBT.

En este documento describimos el proceso que tomamos para desarrollar una intervención de TCC mHealth gamificada, Quest - Te Whitianga. Nuestro objetivo es proporcionar una descripción de los componentes terapéuticos utilizados y los pasos tomados durante el proceso de codiseño para gamificar una intervención de TCC mHealth para adolescentes.

2 . Métodos
Para nuestra aplicación, Quest - Te Whitianga, nos embarcamos en una extensa fase de alcance antes de la concepción del producto y el desarrollo de software. Incluía varios métodos cualitativos para recopilar comentarios de una variedad de partes interesadas, incluidos los servicios para jóvenes, los proveedores de atención primaria de salud y las escuelas. Se hizo hincapié en los comentarios de los jóvenes de los maoríes (pueblos indígenas de Nueva Zelanda) y de las comunidades del Pacífico, los cuales están desatendidos por el sistema de salud ( Sheridan et al., 2011 ). Este proceso de alcance inicial buscó comprender el uso actual de las terapias electrónicas por parte de los jóvenes para informar el proceso de codiseño posterior y se describe en otra parte ( Fleming et al., 2019 ).

Después de esta fase de alcance, emprendimos un proceso iterativo e inclusivo a través de la concepción y diseño de Quest - Te Whitianga. Al diseñar software para terapias de Internet, se recomienda planificar en todas las etapas del desarrollo, desde la concepción hasta el análisis del usuario, la ideación y la implementación ( Morschheuser et al., 2018) Se solicitó el asesoramiento de expertos de los médicos a través de entrevistas personales y grupos focales sobre el equilibrio óptimo de las actividades e intervenciones basadas en habilidades en la aplicación. Contratamos una empresa de desarrollo de software y comenzamos el desarrollo utilizando sprints quincenales (aproximadamente) con software, gráficos y diseñadores narrativos. El 'sprint' implicó una reunión de 1 a 2 h donde se discutieron y probaron aspectos específicos del diseño de la aplicación y la experiencia del usuario. Se considerarían y debatirían imágenes, sonidos y modelos de estructura metálica que detallaran cómo se realizarían y aparecerían las intervenciones. Después de esto, los diseñadores e investigadores pasarían la próxima semana más o menos trabajando en tareas específicas, por ejemplo, creando contenido, como texto escrito o ilustraciones. A medida que avanzaba el desarrollo, el diseño general, la apariencia,

Intercaladas con estas sesiones involucrando a los investigadores y la compañía de software, hubo quince sesiones cortas con adolescentes en dos escuelas secundarias (en su mayoría con jóvenes maoríes y del Pacífico) y ocho talleres más en profundidad. Los comentarios de los jóvenes se utilizaron para identificar y mejorar el "aspecto y la sensación" de la aplicación y maximizar su compromiso y utilidad. Como parte del proceso de codiseño, los jóvenes maoríes y del Pacífico permitieron explorar cómo los valores y las prácticas culturales maoríes (tikanga) podrían incorporarse a la aplicación para reflejar y ayudar a la participación de los adolescentes maoríes.

La primera aplicación prototipo tenía tres módulos que incluían un diario de gratitud, una actividad de atención plena y un juego que enseñaba sobre la interacción entre pensamientos, sentimientos y acciones. Incorporamos una estética para atraer a los jóvenes maoríes y del Pacífico e incluimos gamificación y una historia de fantasía para alentar a los usuarios a usar la aplicación a diario. Después de completar este prototipo de aplicación, se realizó una evaluación más formal con una muestra de 30 jóvenes usando entrevistas en voz alta, un método de prueba de usabilidad donde los participantes verbalizan sus pensamientos mientras se mueven a través de la interfaz de usuario de la aplicación. La retroalimentación de este proceso incluyó que a los jóvenes les gustó la obra de arte, tener un personaje 'acompañante' y el proceso de coleccionar insignias y recompensas. Por otra parte,

Los hallazgos de este proceso formaron la base para un mayor desarrollo de Quest. Esta segunda etapa de desarrollo extensiva se centró más en la implementación de los comentarios y la mejora de la interfaz de usuario, por lo que implicó una colaboración más directa entre los desarrolladores y los investigadores, con menos aportes de los jóvenes. Ampliamos la gama de módulos, pusimos menos énfasis en la historia narrativa, agregamos más personalización y elección y mejoramos las características de gamificación (puntos, insignias, nivelación) con un enfoque más directo en los adolescentes más jóvenes (que eran más receptivos a los aspectos gamificados). del software).

2.1 . Selección de componentes terapéuticos: sopesar la efectividad frente a la gamificación
La TCC y las terapias relacionadas, como la terapia de aceptación y compromiso (ACT) ( Hayes et al., 2011 ) son procesos de intervención psicológica que examinan y buscan cambiar las cogniciones (cómo pensamos sobre nosotros mismos, las relaciones y el futuro), nuestros comportamientos (lo que nosotros hacer, resolución de problemas, resolución de conflictos) y sentimientos a través de una relación conversacional con un terapeuta. Muchas terapias pueden dividirse en una variedad de tareas, habilidades y puntos de aprendizaje. Una de las tareas clave para el equipo de desarrollo fue decidir qué técnicas de intervención específicas deberían incorporarse a la aplicación.

Consideramos e intentamos equilibrar una serie de factores. En primer lugar, consideramos qué principios psicológicos son los más efectivos, o más bien, cómo obtenemos la mejor inversión. Esperar que los jóvenes persistan con un programa durante varias semanas no es realista ( Mohr et al., 2017 ) y la mayor mejora con cCBT, si va a ocurrir, se produce en las primeras cuatro semanas de tratamiento con ganancias adicionales a menudo mínimas ( Pratap et al., 2018 ). La integración de todos los componentes de un programa de TCC dirigido por un terapeuta en una breve herramienta de mHealth para jóvenes no era factible y, en cambio, estábamos interesados ​​en seleccionar los elementos terapéuticos que tenían más probabilidades de ser beneficiosos.

Extendimos el rango de técnicas terapéuticas más allá de lo que tradicionalmente se considera TCC para incluir otras estrategias basadas en evidencia que se ajustan bien con los enfoques de TCC, técnicas de abastecimiento de psicología positiva ( Fredrickson, 2001 ), atención plena ( Kabat-Zinn et al., 1985 ) e interpersonal habilidades ( Christie y Viner, 2005 ).

Teníamos que considerar con qué facilidad un principio dado podría encajar en nuestro marco de juego deseado. Por ejemplo, ¿el aprendizaje del modelo cognitivo de la depresión ( Beck, 1976 ) puede convertirse en un juego de habilidad? ¿Se le pueden agregar elementos competitivos? ¿El juego demuestra bien los principios de aprendizaje? ¿Cómo se pueden utilizar mejor los atributos de un teléfono inteligente para mejorar la experiencia de aprender y aplicar las habilidades de TCC en la vida de los jóvenes?

El proceso final para seleccionar y gamificar los elementos terapéuticos fue iterativo, informado por el codiseño con los jóvenes y el proceso creativo paso a paso que se desarrolló mientras explicaba los diversos principios de tratamiento a los desarrolladores de software y compartieron ideas sobre cómo podrían ser gamificado Los resultados finales se describen y analizan a continuación.

2.2 . Elementos de gamificación
La orientación en torno a la gamificación de las intervenciones de salud mental sugiere utilizar una variedad de opciones, como estrategias que ofrecen oportunidades para el descubrimiento de información, tener un equilibrio entre el desafío y la dificultad y proporcionar logros por etapas ( Goh et al., 2008 ). Hay una serie de elementos de gamificación clave estándar aceptados que se analizan en detalle en otra parte ( Miller et al., 2014 ; Cugelman, 2013 ; Seaborn y Fels, 2015 ). Nos esforzamos por incorporarlos en Quest - Te Whitianga y los detalles específicos sobre cómo se incluyeron en la aplicación se analizan a continuación y se resumen en la Tabla 1 .

Tabla 1 . Funciones de gamificación utilizadas en Quest - Te Whitianga.

Mecanismo de gamificación Amalgamado de ( Miller et al., 2014 , Cugelman, 2013 , Seaborn and Fels, 2015 )
Explicación Uso en búsqueda
Puntos, puntajes, comentarios Unidades u otros indicadores (tiempo o vidas restantes) que indican el progreso Los puntos se obtienen diariamente por las entradas del diario de gratitud y por completar desafíos en otras islas. Los puntos se acumulan y el usuario puede guardarlos o gastarlos en la personalización de la "isla de origen". El progreso es visible a través de la 'nivelación' en cada isla y al poder desbloquear la siguiente isla disponible (cuando aparece desde la ceniza volcánica).
Insignias, recompensas Iconos visuales o fichas de juego que significan logros Completar tres niveles de cada isla ('dosis mínima') le otorga al jugador una insignia en forma de póster motivacional (whakatauki). Todas las insignias se muestran en el tablero del usuario.
Tablas de clasificación, clasificaciones y estado Visualización de rangos de comparación o apodos que indican progreso En esta etapa del proyecto, esta característica no se ha implementado para proteger el anonimato de los participantes del ensayo.
Progresión Hitos en el juego que indican progreso o proporcionan comparación Las islas se revelan una por una a medida que el usuario sube de nivel. Los guardianes (kaitiaki) se revelan después de 3 niveles en cada isla. Cada isla se transforma visualmente después de que la revelación de kaitaki simboliza el logro, la felicidad y el bienestar.
Narrativa, desafíos y misiones. Historias o tareas que organizan roles de personajes, recompensas y guían la acción. A través de la incorporación y la jugabilidad, se utiliza una historia de islas míticas y sus guardianes (kaitiaki) que poseen conocimiento del bienestar para proporcionar una narrativa y un contexto general para el juego.
Niveles Dificultad creciente de actividades Cada isla (que no sea la isla de origen, que es ilimitada) tiene 6 o más niveles que son progresivamente más difíciles de completar o construir sobre el conjunto de habilidades adquiridas previamente.
Roles, avatares Una representación personalizada y personalizable del jugador. El jugador está invitado a personalizar su avatar al momento de la incorporación y puede actualizarlo durante todo el juego. La estética del avatar refleja el estilo del juego.
Compromiso social Compartir el progreso y / o el juego con los contactos de las redes sociales. En esta etapa del proyecto, esta característica no está disponible debido al costo y también para proteger el anonimato de los participantes de la prueba, pero la retroalimentación hasta la fecha sugiere que a algunos les gustaría publicar el progreso de su juego, competir contra otros o mostrar en las redes sociales su colección insignias u otros logros.
3 . Resultados y discusión
Las siguientes secciones describen y discuten la forma en que aplicamos la gamificación a las técnicas de TCC elegidas para nuestra herramienta, Quest - Te Whitianga. Las imágenes de cada parte del juego como se detalla a continuación se proporcionan en la figura 1 .

Figura 1
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Figura 1
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Figura 1
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La Fig. 1 . Misión: obra de arte de Te Whitianga de cada módulo / isla.

3.1 . Incorporación, arena de juego e historia narrativa
El escenario de Quest - Te Whitianga es un archipiélago imaginario de islas impactadas por una erupción volcánica. La anfitriona del juego, 'Tata', recluta al jugador para encontrar a sus 5 amigos 'kaitiaki', cada uno de los cuales es el guardián de una isla que posee sabiduría ancestral sobre un aspecto diferente del bienestar. Los guardianes están representados por un pájaro indígena o una criatura marina, y las fortalezas de cada uno de ellos se destacan en la narrativa que Tata comparte con el participante. Los participantes también aprenden el nombre maorí y la importancia cultural de la criatura del pájaro o del mar, lo que refuerza la adaptación cultural del programa. El rol de Tata proporciona un propósito para la aplicación (para aprender habilidades y mejorar el bienestar) y andamia la experiencia del usuario, alentando su finalización. Durante la incorporación, no se enseña ninguna habilidad específica, pero se establece el contexto general, permitiendo que el desarrollo de la historia ocurra a medida que el jugador progresa. El usuario aprende cómo navegar por el mundo del juego, cómo verificar su progreso general y revisar las recompensas, que incluyen puntos y proverbios o refranes maoríes, 'whakatauki', elegidos para fomentar el compromiso (Savage et al., 2011 ). El usuario también puede personalizar su avatar, lo que crea una inversión emocional y aumenta la relevancia personal de la experiencia general. Estos atributos tienen como objetivo contribuir al compromiso continuo y permitir la repetición de actividades, promoviendo el refuerzo de los principios aprendidos, similar a completar la `` tarea '' diaria, un factor que está altamente asociado con el aumento de la efectividad del tratamiento de TCC ( Kazantzis et al., 2016 ).

3.2 . ReMind Island - diario de agradecimiento
Cada vez que los jugadores visitan esta isla se les indica que ingresen tres cosas por las que están agradecidos. Esto gana dinero (puntos o 'moneda' del juego) que se puede guardar y gastar en características, como cabañas, árboles, barcos, que se utilizan para mejorar la isla. El jugador puede elegir entre las opciones sugeridas (en lugar de ingresar las suyas) para ayudar a modelar posibles respuestas y reducir la carga cognitiva. La actividad en esta isla, la práctica de la gratitud, se basa en un principio clave de la psicología positiva ( Fredrickson, 2001 ) y orienta el pensamiento y el enfoque de un joven lejos de contratiempos, problemas y déficits hacia los aspectos más positivos de su vida. Es una habilidad basada en fortalezas que puede potenciar, así como aumentar la satisfacción y la esperanza ( McCullough et al., 2004) En poblaciones clínicas, los ensayos muestran que practicar la gratitud promueve la felicidad y el bienestar y reduce los síntomas relacionados con la depresión y la ansiedad ( Wood et al., 2010 ). Se alienta a los jugadores a regresar a esta isla todos los días (máximo dos veces al día) y se les recuerda las cosas buenas que han grabado en el diario, así como también grabar más artículos de gratitud. La isla, que está desnuda al principio después de la erupción volcánica, puede servir como una salida creativa a medida que el usuario la llena con las características que selecciona y coloca.

3.3 . ReLax Island - actividad de relajación y mindfulness
En esta isla nocturna, el jugador despeja una nube de ceniza volcánica al arrastrar lenta y conscientemente su dedo por la pantalla. Mientras hacen esto, se revelan estrellas, cuerpos celestes y constelaciones. Aparecen mensajes durante la actividad, como "cronometra tu respiración y relájate por completo", promoviendo y enseñando la relajación. La relajación tiene una serie de aplicaciones en una variedad de afecciones psicológicas y es particularmente útil para la ansiedad y los síntomas depresivos con un metanálisis que demuestra un tamaño de efecto moderado a alto del entrenamiento de relajación ( Kim y Kim, 2018 ). La atención plena es una habilidad relacionada, que mejora la conciencia a través de la habilidad de prestar atención deliberada y sin prejuicios, en el momento presente, que puede ayudar a neutralizar el pensamiento ruminativo y negativo (Kabat-Zinn y col., 1985 ). Los componentes del entrenamiento de la atención plena también se incluyen en los mensajes relacionados con la isla. Cada vez que el jugador regresa a la isla, la actividad dura más, andamiando el desarrollo de esta habilidad y aumentando el sentido de competencia. Se incluye una barra de progreso (para indicar el tiempo transcurrido / restante) para reducir la incertidumbre.

3.4 . ReEnergise Island - activación conductual
En esta isla, el jugador aprende la importancia de ser activo y cómo planificar una variedad de actividades diferentes puede mejorar el estado de ánimo y el bienestar. Inicialmente, al jugador se le presentan actividades breves que se pueden realizar de inmediato, como la "sonrisa forzada" ( Neuhoff y Schaefer, 2002 ), que proporcionan comentarios instantáneos sobre el efecto positivo de las acciones en los sentimientos. Luego, el jugador selecciona actividades para completar más tarde en el día o la semana en tres categorías; novela, enérgica y divertida. La activación conductual (BA) está bien estudiada y es uno de los componentes de TCC más efectivos ( Ekers et al., 2014) Se basa en un modelo conductual de depresión; ese bajo estado de ánimo proviene de la falta de refuerzo positivo. Es altamente personalizable e incluye autocontrol para rastrear actividades y su impacto en el estado de ánimo para que el cliente pueda ver por sí mismo cómo las acciones (o la inacción) pueden producir emociones. También aprovecha los efectos fisiológicos positivos del ejercicio sobre el bienestar general. Como tal, es una estrategia ideal para cualquier persona joven, independientemente de si padece síntomas o no. Se ha demostrado que la activación conductual guiada por Internet tiene una eficacia similar a otros tratamientos para la depresión en el metanálisis ( Huguet et al., 2018) El rango de actividades en esta isla está estructurado de manera ramificada para reducir la carga cognitiva asociada con el procesamiento de largas listas. Las actividades de bajo esfuerzo se utilizan para 'incorporar' a los jóvenes, lo que permite completar un ciclo de interacción fácilmente, demostrando rápidamente cómo se pueden ganar los puntos del juego. Cuando el jugador regresa, informa sobre las actividades que se han completado y son recompensados ​​con la moneda del juego que se puede gastar en la isla ReMind (hogar).

3.5 . ReThink Island - resumen y modelo de tres partes
En la isla ReThink, el jugador ayuda a los gusanos luminosos a negociar su camino a través de un laberinto de hilos de seda, cambiando las uniones para que los gusanos brillantes, tristes, preocupados y felices puedan evitar el pensamiento "caliente" (lava caliente) y navegar hacia el pensamiento "fresco" (piscina de inmersión). Hay siete niveles donde los gusanos luminosos luchan con diferentes emociones, utilizando una variedad de estrategias diferentes. Desde la primera propuesta, una parte clave de la terapia cognitivo conductual ( Beck et al., 1979 ) es proporcionar al cliente una forma de conceptualizar cómo interactúan sus estados de ánimo, emociones y acciones. Esto ahora se describe más comúnmente como el modelo de cinco partes ( Greenberger y Padesky, 1995) aunque ReThink se centra principalmente en demostrar la relación entre pensamientos, sentimientos y acciones. Inicialmente, ReThink refuerza el aprendizaje de las primeras tres islas, recapitulando los principios de gratitud, relajación y activación, pero presentándolos en diferentes contextos. A medida que el jugador avanza (nivel 4 y más allá), aprende cómo interactúan los pensamientos, las emociones y las acciones y cómo los pensamientos cambiantes pueden promover un bienestar positivo. La dinámica del juego no permite al jugador participar realmente en reconocer o cambiar sus propias cogniciones negativas, como podría suceder en la terapia, pero ven que esto ocurre. Por ejemplo, los gusanos que experimentan pensamientos negativos pueden ser dirigidos a través de zonas que introducen los conceptos de distracción, aceptación y 'replanteamiento', y esto se logra cambiando el contenido de un pensamiento determinado (ilustrado a través de burbujas de discurso). ReThink está diseñado más como un juego y la estrategia de juego del usuario impacta directamente en la conclusión, modelando que el cambio de pensamientos y acciones puede conducir a un cambio en los sentimientos y el resultado. El sistema general del juego promueve el bienestar positivo, ya que ayuda a que las lombrices resplandecientes se sientan 'relajadas' (es decir, aterrizar en la piscina) conduce a la progresión a través de los niveles. Los efectos de sonido se utilizan para agregar humor y una sensación de logro. aterrizar en la piscina) conduce a la progresión a través de los niveles. Los efectos de sonido se utilizan para agregar humor y una sensación de logro. aterrizar en la piscina) conduce a la progresión a través de los niveles. Los efectos de sonido se utilizan para agregar humor y una sensación de logro.

3.6 . ReSolve Island - resolución de problemas
La terapia de resolución de problemas enseña habilidades para ayudar a manejar eventos estresantes, grandes y pequeños, ayudando a los jóvenes a enfrentar las dificultades de manera más efectiva ( D'zurilla y Nezu, 2007 ). Usarlo puede disminuir el impacto negativo del estrés y puede aumentar el sentido de autoeficacia. El desarrollo de habilidades en esta área es importante en el desarrollo de los jóvenes para promover el bienestar y mejorar la calidad de vida de quienes padecen problemas de salud mental y física. La terapia de resolución de problemas se estudia ampliamente y se ha demostrado que es similar o superior a otros tratamientos psicológicos para la depresión y la ansiedad ( Cuijpers et al., 2018). Problem solving skills are taught on the ReSolve island via a series of six interactive scenarios relevant to young people. The game teaches basic problem-solving therapy using an easy to remember ‘STEPS’ acronym, which stands for: ‘Say what the problem is; Think of solutions; Examine them; Pick one; See what happens.’ These five problem-solving stages are reinforced through discrete scenarios; at each the player defines the problem, makes choices and finds solutions to common youth issues such as struggling at school and bullying through social media. Visual aids complement the text scenarios to enhance engagement with the story. A limited set of potential answers are provided, speeding up user interaction while teaching the problem-solving process. Performance occurs before competence, in that users complete the process before reviewing it afterwards. Choosing a less than optimal solution does not lead to failure though, and instead, the player is allowed to experience the consequence but encouraged to try a different solution next time.

3.7 . ReLate Island - habilidades interpersonales
En la isla ReLate, se aprenden una variedad de habilidades de comunicación al jugar a través de una serie de viñetas orientadas a los jóvenes que presentan una conversación o negociación difícil con otro personaje. Las habilidades interpersonales son de particular importancia para los jóvenes, ya que 'encajar' y afiliarse a sus compañeros es un desafío clave para el desarrollo de los adolescentes ( Christie y Viner, 2005 ). La práctica de la comunicación positiva tiene un impacto generalizado en varios resultados de salud al proteger contra el bullying y la actividad antisocial, mejorar las habilidades sociales y promover la confianza, la socialización y el bienestar ( Federica Sancassiani et al., 2018) En este módulo, el jugador, representado por su avatar, toma decisiones sobre cómo comportarse en una situación dada y se enfrenta a consecuencias relacionadas con esto. Las malas decisiones conducen a un aumento de la tensión y el conflicto en la relación, y de forma acumulativa pueden provocar el reinicio del juego. La comunicación positiva gana el juego y permite al jugador progresar a través de los niveles. Las habilidades de escucha, la asertividad, la negociación y las habilidades sociales generales se cubren progresivamente. Las ayudas visuales (símbolos emoji) reducen la carga cognitiva y transmiten reacciones emocionales de una manera eficiente y reconocible que aumenta el interés en las opciones. Las opciones a menudo solo están disponibles si el usuario está tranquilo (por ejemplo, elige un "tiempo de espera" o una estrategia de relajación), promueve estados de ánimo saludables y enseña que ciertas cosas solo están disponibles dependiendo de las consecuencias.

4 . Conclusiones
Hemos descrito el enfoque que tomamos en el desarrollo de Quest - Te Whitianga, una aplicación móvil modular que utiliza la gamificación para involucrar a los jóvenes en la TCC en línea. El proceso involucró el diseño conjunto iterativo con adolescentes de NZ European, maoríes y pasifika y con una empresa de desarrollo de software.

Los sprints quincenales con la compañía de software combinados con los sucesivos comentarios de los jóvenes demostraron ser una excelente manera de obtener aportes de los diferentes grupos. A medida que avanzaba el proceso, involucrar a un grupo más definido de usuarios familiarizados con la aplicación en desarrollo fue más productivo, ahorrando tiempo en la orientación hacia la aplicación en desarrollo y el proceso de retroalimentación. Aquellos jóvenes que estaban más entusiasmados con el proceso continuaron involucrados y tendieron a ser más creativos proporcionando comentarios útiles de manera más eficiente.

Empleamos gamificación por dos razones. En primer lugar, lo usamos para aumentar el compromiso con la herramienta, es decir, para alentar el uso repetido y significativo, por ejemplo mediante el uso de puntos, insignias, progreso y uso de la narrativa. En segundo lugar, gamificamos varios aspectos de las técnicas terapéuticas seleccionadas para mejorar el aprendizaje de habilidades y hacerlo más inmersivo y divertido. Estas características se describen en la sección Resultados y discusión y se resumen en la Tabla 1 . Pocas aplicaciones CBT existentes incorporan el mismo alcance o rango de gamificación que hemos empleado en Quest - Te Whitianga. Por ejemplo, un estudio que revisó 61 programas de intervención diferentes encontró que casi todos (58) utilizaron solo una función de gamificación y ninguno tenía más de tres características (Brown et al., 2016 ). En la mayoría de los cCBT, los mecanismos de gamificación son mínimos en número y alcance, por ejemplo, la mecánica de juego más común utilizada en eHealth en general son las recompensas y los comentarios ( Sardi et al., 2017b ).

Aunque promovido, aún no se ha establecido si la gamificación tiene un efecto positivo en el compromiso con las aplicaciones de salud mental ( Brown et al., 2016 ). Un estudio comparó el compromiso entre una versión gamificada y no gamificada de la intervención SmartCAT, encontrando un mayor uso y un mayor tiempo (en minutos) dedicado a la aplicación ( Pramana et al., 2018 ). Predecir el compromiso del mundo real es difícil, aunque la calidad de la experiencia del usuario es clave; La mejor calidad del producto para el diseño visual, la participación del usuario, el contenido para los atributos y la alianza terapéutica se correlaciona positivamente con el uso de aplicaciones móviles en el mundo real ( Baumel y Kane, 2018 ).

4.1 . Fortalezas de nuestro enfoque.
Empleamos una serie de estrategias que creíamos que conducirían a un producto mejorado. Esto incluyó involucrar a los jóvenes durante el proceso de codiseño, emplear a un diseñador de juegos experimentado y trabajar de forma iterativa para mejorar el producto. Aprendimos que los jóvenes pueden no estar siempre preparados para proporcionar comentarios críticos y sus comentarios positivos no necesariamente se traducen en compromiso o uso. Las entrevistas de protocolo 'Pensar en voz alta', donde los jóvenes juegan a través de la aplicación mientras se les observa y se les hacen preguntas, fue útil en estos casos, ya que el joven, mientras estaba inmerso en la experiencia de jugar en la aplicación, era menos consciente de ofender al investigadores o decir algo incorrecto.

En Nueva Zelanda, donde existen disparidades en la salud mental y el bienestar de las comunidades maoríes y pasifika, el trabajo intercultural ha sido una forma importante de garantizar que la aplicación sea aceptable y segura para estos grupos. Nuestro equipo incluía investigadores y asesores maoríes y pasifika, y nuestros grupos de usuarios fueron elegidos para asegurar una voz fuerte maorí y pasifika.

4.2 . Limitaciones de nuestro enfoque.
Uno de los desafíos para la gamificación es cómo personalizar la experiencia para que sea directamente relevante para el individuo. En un contexto terapéutico, proporcionar asesoramiento general rara vez es efectivo a menos que sea directamente aplicable. Por ejemplo, en breves intervenciones de uso de sustancias, solo se brinda asesoramiento sobre temas que la persona ha identificado (generalmente a través de algún tipo de prueba de detección) como relevantes para ellos ( Stockings et al., 2016) Esto se basa en un contacto directo con el terapeuta para que cualquier objetivo de aprendizaje pueda adaptarse a la experiencia vivida del joven. En Quest - Te Whitianga, los avatares personalizables, la entrada de entradas de diario de gratitud personal y la elección de actividades en el módulo de planificación de actividades ofrecen cierta personalización, sin embargo, el juego proporciona el mismo consejo y enseña las mismas habilidades a todos los usuarios y esto sigue siendo una limitación de la aplicación.

Hay preocupaciones sobre las cualidades potencialmente adictivas de los juegos y su potencial para causar desorden ( Paulus et al., 2018 ). Numerosos estudios advierten sobre los posibles impactos negativos de los juegos, como el aumento de la agresión ( Anderson et al., 2010 ) y la disminución del bienestar psicológico ( Page et al., 2010 ). Además, existe una preocupación generalizada sobre el tiempo de pantalla excesivo en la investigación clínica y la prensa laica ( Domingues-Montanari, 2017) Al diseñar Quest - Te Whitianga, tuvimos cuidado de evitar las funcionalidades asociadas con aspectos más perjudiciales y adictivos de los juegos, como la violencia y los 'bucles de compulsión'. Hemos limitado la duración del juego e incluimos actividades discretas para permitir una sensación de logro, sin estrategias para alentar el uso prolongado en una sola sesión.

Por otro lado, una variedad de impactos positivos, como mejorar la concentración, facilitar el aprendizaje y cambiar el comportamiento positivo, también se han asociado con los juegos ( Granic et al., 2014 ). Un estudio reciente que examinó la gamificación en intervenciones de salud mental encontró 28 que aplicaba la gamificación, los juegos serios o la realidad virtual como parte de la terapia o usaba la gamificación como una forma de promover el compromiso y la adherencia al tratamiento ( Dias et al., 2018 ). Poner la gamificación a la tarea más productiva de involucrar a las personas en el logro de las habilidades de TCC y mejorar la adherencia a las intervenciones de salud digital es cada vez más aceptado y se está convirtiendo en un instrumento clave en el ámbito de las intervenciones en Internet.

Búsqueda: Te Whitianga no incorpora elementos que promuevan la interacción social o el aprendizaje compartido, algo por lo que algunos jóvenes han expresado un gran interés ( Fleming et al., 2019 ). Sin embargo, las expectativas de los jóvenes son altas, y una interfaz similar a la que están acostumbrados (como Instagram o Snapchat) estaba claramente fuera del alcance del proyecto y era demasiado costosa de construir. Aunque la interacción social se ha incluido en otras intervenciones, por ejemplo, la aplicación Challenger para el trastorno de ansiedad social (SAD) hace que los usuarios se enfrenten a situaciones cada vez más desafiantes, utilizando funcionalidades como la conciencia de la ubicación en tiempo real y la interacción social anónima ( Miloff et al., 2015), el costo de los sistemas que pueden garantizar la privacidad y la confidencialidad es relativamente prohibitivo, al igual que una plataforma que permite la moderación. Futuras actualizaciones de Quest: Te Whitianga puede considerar incorporar algún tipo de sistema de clasificación anónimo que permita a los jugadores comparar su progreso con los demás.

4.3 . Próximos pasos
Nuestros próximos pasos son realizar un ensayo controlado aleatorio de Quest - Te Whitianga con jóvenes que buscan ayuda para evaluar su eficacia, aceptabilidad y medir el compromiso. Luego, la aplicación se integrará dentro de una plataforma HABITs más amplia ( habit.auckland.ac.nz ) que está diseñada para implementar y probar una variedad de intervenciones de salud digital, así como proporcionar enlaces a otras vías de ayuda, por ejemplo, servicios de salud mental y atención primaria.

Agradecimientos
El equipo de investigación de HABITs.

Rol de la fuente de financiamiento

El Ministerio de Negocios, Innovación y Empleo (MBIE) financió el desarrollo y las pruebas de Quest - Te Whitianga a través del Desafío Nacional de Ciencias 'A Better Start - E Tipu e Rea'.

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