¿Qué tan buena es la terapia cognitivo-conductual basada en Internet (iCBT)?

Sinopsis: La terapia cognitivo-conductual basada en Internet (iCBT) es una versión computarizada de la terapia cognitivo-conductual (CBT) que se ofrece a través de Internet. Este artículo aborda las preguntas difíciles que tienen los críticos sobre iCBT, la investigación que respalda su beneficio, el impacto que puede tener en las comunidades y quiénes pueden beneficiarse del tratamiento.


POR LEN LANTZ, MD 


Descargo de responsabilidad: Sí, soy médico, pero no soy su médico y este artículo no crea una relación médico-paciente. Este artículo tiene fines educativos y no debe considerarse un consejo médico. Debe consultar con su médico antes de confiar en esta información. Esta publicación también contiene enlaces de afiliados. Haga clic en este ENLACE para obtener el descargo de responsabilidad completo.


¿QUÉ ES CBT?

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es posiblemente una de las formas más efectivas de psicoterapia cara a cara. Tiene un límite de tiempo, se centra en el desarrollo de habilidades y trabaja para reequilibrar los pensamientos. La mayoría de las veces que una persona experimenta una emoción, como la felicidad o la ansiedad, un pensamiento precedió y desencadenó la emoción. Las emociones crónicas no deseadas que son desproporcionadas con las situaciones generalmente son causadas por pensamientos desequilibrados recurrentes. La TCC trabaja para reequilibrar o reemplazar los pensamientos desequilibrados y da como resultado que una persona tenga respuestas emocionales que estén más en sintonía con las circunstancias de su vida. Esto a menudo conduce a una reducción sustancial de la tristeza, la ansiedad y la ira excesivas. Para obtener más información sobre la TCC, consulte mi artículo, “ Terapia cognitivo-conductual (TCC): ¿la terapia más eficaz? ”.


¿QUÉ ES ICBT?

Los investigadores han estado buscando formas de utilizar las primeras computadoras de acceso limitado para ayudar en las terapias conductuales desde la década de 1980 (Burnett, et al. Journal of Consulting and Clinical Psychology . 1985; Baer L, et al. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.. 1988). Según el Dr. John Greist, quien comenzó a investigar la TCC basada en computadora en 1981, el liderazgo psiquiátrico nacional inicialmente se resistió a los investigadores que estudiaban la TCC basada en computadora. El Dr. Greist, uno de los autores del estudio Thrive que se describe a continuación, informó que “el programa original de terapia cognitiva conductual administrada por mini computadora (cCBT) de Paulette Selmi se estudió en un ECA de 1983 y tuvo un tamaño de efecto grande (1.37) equivalente a la de un médico excelente (1,26) en comparación con un control en lista de espera. El resultado fue tan resistido por los revisores psicoanalíticos del American Journal of Psychiatry que no se publicó allí hasta 1990 [Selmi, et al. Revista estadounidense de psiquiatría . 1990], después de que se hubieran retirado o muerto suficientes revisores ".


A medida que Internet se ha expandido, estas costosas terapias basadas en computadora han dado paso a la Terapia cognitivo-conductual basada en Internet (iCBT) de bajo costo, como un medio para aumentar la accesibilidad a las terapias asistidas por computadora y reducir los costos. Existen diferentes formas de iCBT que utilizan las mismas estrategias que la TCC convencional y pueden implicar la interacción con un terapeuta capacitado o ser completamente automatizadas. iCBT puede involucrar muchas actividades, como ver videos, leer sobre estrategias útiles, hacer ejercicios de equilibrio de pensamientos, participar en actividades para reducir el estrés y hacer un seguimiento del progreso.


¿EL OBJETIVO DE ICBT ES REEMPLAZAR A LOS TERAPEUTAS?

No. El iCBT está destinado a complementar, respaldar y aumentar la CBT de alta calidad disponible. Desafortunadamente, muchas personas que desean y podrían recibir ayuda de la TCC no pueden encontrarla en sus comunidades, asistir a sesiones de terapia cuando los terapeutas están disponibles o pagar el costo de la terapia. Sin embargo, vale la pena considerar dónde las psicoterapias basadas en Internet podrían dejar a los psicoterapeutas en el futuro. Con el surgimiento de la inteligencia artificial (IA), algunos han expresado su preocupación de que haya un movimiento para eliminar el componente humano de la psicoterapia y acelerar la humanidad hacia un futuro distópico computarizado o dominado por la IA. Las computadoras que reemplazan a los humanos es una preocupación legítima; sin embargo, un componente crítico de muchas formas de psicoterapia es la expresión de empatía (empatía humana) de los terapeutas hacia los pacientes. También es importante tener en cuenta que iCBT solo es posible debido a los enfoques más formulados que se encuentran en la terapia conductual y la terapia cognitivo-conductual. La terapia basada en Internet para otras formas de psicoterapia sería mucho más difícil de lograr.


Cuando se investiga la TCC, los terapeutas deben seguir un manual. Esto potencialmente restringe a los terapeutas a tal grado que podrían sentir que se han convertido en un robot para administrar la terapia. Muchos terapeutas que conozco que están altamente capacitados en TCC no usan un manual ni siguen los enfoques de manera rígida, sino que utilizan un enfoque que combina varias formas diferentes de psicoterapia basada en la evidencia. Puede ser muy difícil en algunas comunidades, especialmente en las más pequeñas, encontrar un terapeuta que esté dispuesto a seguir un protocolo de TCC puro en la terapia. Entonces, si la mayoría de los terapeutas no están abiertos a adherirse estrictamente a los protocolos de la TCC, ¿por qué no delegar ese trabajo en una computadora?


Aunque la IA se está volviendo cada vez más avanzada, los humanos casi siempre quieren y necesitan la ayuda de otros humanos cuando atraviesan tiempos difíciles. Por lo tanto, es más probable que las terapias basadas en Internet continúen complementando la fuerza laboral de psicoterapia existente en lugar de reemplazarla.


¿ES ICBT LA AUTOAYUDA, UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA O UNA PSICOTERAPIA?

El movimiento de autoayuda se remonta a más de 100 años hasta el escritor James Allen, mejor conocido por su libro As a Man Thinketh , y sus predecesores. Las intervenciones de autoayuda pueden o no estar basadas en la ciencia y rara vez han sido aprobadas en un proceso de investigación revisada por pares. Por ejemplo, Tony Robbins, un gurú de la autoayuda popular en la actualidad, tiene muchos productos de autoayuda. Si bien puede haber ayudado a muchas personas, lo que ofrece no se considera psicoterapia ni se considera una intervención terapéutica basada en la ciencia.


En contraste, varios investigadores basados ​​en la ciencia han desarrollado enfoques de psicoterapia basados ​​en evidencia y luego escribieron libros para el público en general sobre estos enfoques. Sus libros de autoayuda eran esencialmente una forma previa a Internet de hacer llegar sus ideas, estrategias y ejercicios útiles a las masas. A continuación se muestran algunos ejemplos de investigadores, sus enfoques de psicoterapia y sus libros para laicos.



Curiosamente, se ha encontrado en varios estudios que el libro Feeling Good del Dr. Burns tiene un impacto positivo significativo como biblioterapia (McKendree-Smith, et al. Journal of Clinical Psychology . 2003). Si bien la biblioterapia puede ser muy útil y podría llegar al nivel de convertirse en una intervención terapéutica basada en la ciencia, no se considera psicoterapia.


Entonces, ¿iCBT es una intervención terapéutica o de autoayuda? iCBT cae en una pequeña zona gris. Una computadora no reemplaza a un terapeuta. La iCBT ciertamente es terapéutica y puede considerarse un tratamiento o una intervención, pero sin el terapeuta humano, es difícil argumentar que es psicoterapia. Para realizar la psicoterapia, los terapeutas deben lograr una cantidad significativa de educación y capacitación y estar certificados y autorizados para brindar el tratamiento. iCBT sin terapeuta es un programa informático que sigue un protocolo. Al mismo tiempo, la eficacia de iCBT está mucho más probada científicamente que las estrategias típicas de autoayuda.


Con la gran cantidad de investigaciones que demuestran su eficacia, concluiría que iCBT se clasifica en algún lugar entre la psicoterapia y una intervención terapéutica basada en la ciencia. Con la participación de un terapeuta de CBT, los entusiastas podrían pensar fácilmente que iCBT es psicoterapia. Sin embargo, menos el elemento humano de un terapeuta CBT, los críticos podrían argumentar que iCBT es una intervención terapéutica basada en la ciencia, no una forma de psicoterapia. Como sea que lo llamemos, iCBT es útil para muchos que lo usan.


INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFICACIA DE ICBT

Dado que es valioso aprender y practicar las estrategias de la CBT convencional, no debería sorprender que la iCBT también haya demostrado ayudar a muchas enfermedades. Existe una gran cantidad de artículos de investigación (Andrews, et al. Journal of Anxiety Disorders . 2018) que muestran la eficacia de iCBT con un terapeuta y / o iCBT autoguiado en las siguientes condiciones:


Trastornos de ansiedad: en una amplia revisión de 37 estudios sobre el uso de iCBT para los trastornos de ansiedad, se encontró que “se encontró que la iCBT era proporcional a la terapia cognitivo-conductual cara a cara, ya sea administrada individualmente o en formato grupal” (Mewton, et al. Investigación en psicología y manejo de la conducta.2014 )


Trastorno de estrés postraumático (PTSD) (Spence, et al. Journal of Affective Disorders.2014 )


Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (Andersson, et al. Medicina psicológica . 2012)


Trastorno de pánico (Hedman, et al. Acta Psychiatrica Scandinavica . 2013)


Trastorno de ansiedad social (Alaoui, et al. Journal of Consulting and Clinical Psychology.2015 )


Trastorno de ansiedad generalizada (Hobbs, et al. Journal of Anxiety Disorders.2017 )


Fobia específica (Vigerland, et al. Terapia cognitivo-conductual . 2013)


Suicidalidad: un metanálisis de 2020 de iCBT mostró que "la ideación suicida se redujo significativamente en comparación con los controles después de la intervención en los 6 ensayos" y que "considerando su alta escalabilidad, las intervenciones de iCBT tienen el potencial de reducir la mortalidad por suicidio" (Büscher, et al. JAMA Red Abierta.2020).


Depresión: en un metanálisis de 13 estudios de iCBT autoguiado en comparación con controles, se descubrió que el tratamiento con iCBT es significativamente más eficaz para tratar la depresión (Karyotaki, et al. JAMA Psychiatry . 2017).


Insomnio: un metanálisis de 14 estudios encontró pruebas sólidas de que la iCBT para el insomnio (ICBT-i) es eficaz y duradera (Ye, et al. BMJ Open . 2016).


¿QUIÉN DICE QUE SE NECESITA ICBT?

No todas las personas que necesitan ayuda están interesadas o pueden participar en la CBT cara a cara. Existen varias barreras potenciales con la CBT cara a cara (ya sea en persona o por video) que se pueden abordar más fácilmente con iCBT:

El valor de iCBT se ha demostrado en el gran estado rural de Montana. Montana ha tenido una de las tasas de suicidio más altas de EE. UU. Durante décadas. Montana es un enorme estado fronterizo rural con una población de 1 millón de personas. Una de las estrategias que Montana ha estado investigando en el Centro de Investigación y Recuperación de Salud Mental (CMHRR) para reducir su alta tasa de suicidios es el uso de iCBT. Puede obtener más información sobre Thrive for Montana haciendo clic en este ENLACE (no tengo afiliaciones financieras con CMHRR, Thrive o Waypoint Health).


El estudio Thrive en Montana utilizó iCBT autoguiado sin contacto con el terapeuta y mostró mejoras sustanciales en 8 semanas en depresión, ansiedad, funcionamiento, resiliencia y pensamiento suicida, con beneficios a las 8 semanas que persisten o aumentan a los 12 meses de seguimiento (Schure , McCrory, Tuchscherer Franklin, Greist, Striegel Weissman. Revista de investigación médica en Internet . 2020). La magnitud de la mejora en la gravedad de los síntomas de depresión con Thrive fue el doble que la encontrada con los medicamentos antidepresivos en ensayos a corto plazo (Hengartner, et al. PLOS One . 2020). Los hallazgos de la investigación han sido tan sólidos que el estado de Montana, a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DPHHS), actualmente está pagando para que los habitantes de Montana tengan acceso a Thrive iCBT de forma gratuita.! Creo que este es un gasto de dólares de los impuestos estatales muy sabio y de alto rendimiento.


UNA HISTORIA SOBRE CÓMO HACER ICBT EN LAS ZONAS RURALES DE AMÉRICA

“Joe” era un nativo americano de 39 años que vivía en su rancho en una nación indígena americana, lo que la gente suele llamar una reserva. Si bien la vida podía ser difícil en Indian Country, era su hogar y no quería vivir en ningún otro lugar. Había experimentado muchos altibajos en la vida y sentía que había luchado una y otra vez con la depresión desde un año después de la escuela secundaria cuando murió su madre. Su pérdida no solo lo golpeó con fuerza, sino que sintió que estaba solo al cuidar de sus familiares, varios de los cuales estaban luchando solo para sobrevivir.

Pasó por un divorcio el año pasado, y su depresión se apoderó tanto como cuando murió su madre, y no estaba mejorando. La semana pasada, habló con su médico de atención primaria en Indian Health Services (IHS), quien le dijo que podía reunirse con un terapeuta por video, y Joe se rió. "¡Vamos, Doc!" dijo: “No funcionará. Sabes que Internet apesta al Rez. Las velocidades más rápidas que tenemos están en la ciudad aquí e incluso eso es lento. Y me toma 40 minutos llegar aquí desde el rancho. Además, ¡tengo que trabajar! No desperdicio la luz del día ".

Joe pensó que tendría que darle más tiempo a su depresión para mejorar, pero anoche tuvo una crisis. Había pensado mucho en el suicidio durante el último año, pero anoche en realidad estaba planeando hacerlo. Debe haber surgido algún tipo de impulso de autoconservación porque, desesperado, llamó a su tía Sarah. Se acercó al rancho de inmediato, pero también llamó a la Policía Tribal. Le sorprendió que no le molestara que ella llamara a la policía. La policía tribal recomendó que un profesional de salud mental lo evaluara en la sala de emergencias, pero Joe se negó. Le preocupaba que pudiera ser hospitalizado y luego, ¿quién cuidaría de sus animales? Sarah se ofreció a quedarse en su casa con él toda la noche para asegurarse de que estuviera a salvo. Toda la situación le pareció un poco surrealista a Joe.

Antes de que la Policía Tribal se fuera, le pidieron que fuera a ver a su médico de atención primaria a la mañana siguiente y le entregaron una tarjeta de presentación con la dirección de un sitio web. El oficial dijo: “Joe, esta es una herramienta para lidiar con tu depresión. También puede ayudarlo con los pensamientos suicidas. Es como una terapia en línea sin el terapeuta, llamada iCBT, y puede trabajar a su propio ritmo. Funciona con velocidades lentas de Internet y es gratis porque la Tribu y el Estado lo pagan. Usted deberia comprobar esto."

Joe estaba un poco aturdido. Los policías fueron realmente agradables. Sarah fue de gran ayuda y pasó la noche en su casa para asegurarse de que él estuviera a salvo. Por la mañana, parecía que la crisis había terminado. Después de levantarse, preparó un café y encendió la computadora. Por lo que podía decir, el sitio web de iCBT parecía que iba a funcionar, a pesar de la baja velocidad de Internet en el rancho. Vio el primer video que, aunque tardó en descargarse, finalmente se reprodujo y le dio un poco de esperanza. Cuando fue a ver a su médico en IHS más tarde esa mañana, le mostró a su médico la tarjeta que recibió de la Policía Tribal y dijo: “Doc, tal vez pueda compartir esto con algunas de las personas que vea. Creo que podría funcionar para mí ".


CONSIDERANDO ICBT PARA USTED O UN SER QUERIDO


iCBT está ayudando a muchas personas en todo el país, especialmente a aquellas que tienen problemas para acceder a un terapeuta de CBT. Las personas que ya han recibido un curso de psicoterapia y desean mejorar sus habilidades pueden encontrarlo útil. iCBT también puede ayudar a hombres y mujeres que simplemente no están dispuestos a ir a terapia pero saben que necesitan ayuda. El costo es una barrera menor con iCBT y puede ayudar a las personas que actualmente no están conectadas con un terapeuta. Si los estilos tradicionales de terapia no son los adecuados o existen demasiados obstáculos para realizar la terapia tradicional, iCBT podría ser la solución correcta.


https://psychiatryresource.com/articles/internet-based-cognitive-behavioral-therapy-icbt

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