Hay una serie de conceptos de enfoques cognitivo-conductuales que parecen ser muy relevantes para los tratamientos psicodélicos. En esta sección, proporcionamos conceptos de enfoques cognitivo-conductuales para informar cada paso de los tratamientos psicodélicos, que se pueden dividir útilmente en
(1) preparación,
(2) sesiones de dosificación y
(3) integración.
A continuación, describimos estas tres etapas generales de este proceso (como se describe, por ejemplo, en Johnson et al., 2008 , 2019) y luego enumere los conceptos de CBT, DBT y ACT que son relevantes con una breve explicación de cada uno. Una vez más, esta no pretende ser una lista exhaustiva, y hay una superposición de conceptos en CBT/DBT/ACT (es decir, cada concepto no es necesariamente único para cada marco), por lo que debe considerarse un punto de partida para mostrar la riqueza conjunto de conceptos a partir de los cuales basarse en estos paradigmas psicoterapéuticos. Tenga en cuenta que usamos los términos pacientes (pero los términos clientes y participantes también pueden usarse indistintamente) y terapeuta (pero los términos guías, monitores, facilitadores y médicos también pueden usarse indistintamente).
Preparación
La preparación consiste en las sesiones que ocurren en los días y semanas anteriores a la administración del psicodélico, tiempo durante el cual los participantes se familiarizan con los facilitadores que estarán presentes durante sus sesiones de dosificación. Esta etapa a menudo incluye una amplia psicoeducación sobre el marco de las sesiones de dosificación, los efectos de la sustancia en cuestión y las experiencias que probablemente ocurran durante la sesión de dosificación. Los elementos relacionados con varias teorías de intervención también pueden incorporarse a esta etapa para ayudar a orientar a los pacientes hacia la sesión de dosificación y prepararse para cualquier dificultad que pueda surgir. (También se pueden introducir varias expectativas, sin darse cuenta o intencionalmente, un tema de investigación empírica en curso). A continuación, describimos cómo se pueden utilizar los enfoques cognitivo-conductuales durante las sesiones de preparación.
Se acepta comúnmente en casi todos los enfoques de terapia asistida por psicodélicos, incluidos los enfoques cognitivo-conductuales, que una alianza terapéutica colaborativa es esencial. Esta alianza implica tener objetivos compartidos, una comprensión de los roles de cada uno y un grado de comodidad trabajando juntos ( Egan et al., 2014 ). Esta alianza ayuda a establecer una sensación de seguridad y confianza en el contexto terapéutico que se considera importante para facilitar una experiencia psicodélica eficaz. Los enfoques cognitivo-conductuales generalmente consideran que una alianza terapéutica sólida es necesaria pero no suficiente ( Beck et al., 1979 ), y por lo tanto incluye otras estrategias que se usan a menudo para preparar y orientar a los clientes para la terapia.
Terapia de conducta cognitiva
Formato de sesión estructurada
Un sello distintivo de las sesiones tradicionales de TCC es la estructura predecible de la sesión, que en sí misma es una herramienta terapéutica. Las sesiones suelen tener cuatro componentes: (1) registro inicial, (2) establecer una agenda para la sesión, (3) completar la agenda y (4) resumir y establecer planes de acción (McGinn y Sanderson, 2001 ) . Los ejemplos de elementos de la agenda incluyen: objetivos de tratamiento que ocurren tanto dentro como fuera de la sesión, problemas u objetivos de alta prioridad y objetivos que el cliente desea incluir en la agenda ( Personas, 2008 ). Establecer la agenda, como el resto de la TCC, es un proceso de colaboración : el cliente y el terapeuta trabajan en equipo ( Personas, 2008 ).
La estructura de una sesión proporciona tanto a los pacientes como a los terapeutas una idea de qué esperar. Las sesiones de psicoterapia psicodélica que tienen una forma predecible pueden ayudar a los monitores de sesión a hacer un uso eficiente del tiempo, ya que hay un tiempo limitado en cualquier sesión de terapia. Organizar y estructurar el tiempo proporciona un andamiaje para los participantes y les comunica que el terapeuta respeta su tiempo y desea que la sesión sea lo más útil posible para ellos. Esto, junto con la previsibilidad y la familiaridad, puede fomentar la relación entre los terapeutas de la sesión y los pacientes.
Psicoeducación
La psicoeducación es un aspecto clave de la TCC, DBT y ACT tradicionales. La psicoeducación de la TCC incluye un resumen de los resultados de la evaluación inicial, que orienta a los pacientes hacia la modalidad de tratamiento y proporciona una justificación para las intervenciones o estrategias de tratamiento ( McGinn y Sanderson, 2001 ). Por ejemplo, en la psicoeducación para el trastorno obsesivo-compulsivo, un paciente recibe instrucción didáctica sobre el ciclo de evitación que mantiene los pensamientos intrusivos no deseados y cómo se espera que la terapia, utilizando esta comprensión, aborde estos síntomas (Abramowitz y Jacoby, 2015 ) . Esto normaliza los síntomas y proporciona una justificación de por qué se espera que el tratamiento propuesto sea clínicamente útil.
La psicoeducación para la terapia psicodélica, por ejemplo, podría implicar la educación sobre los síntomas del paciente y lo que implicará el tratamiento en sí. Es importante que la psicoeducación de la psicoterapia psicodélica también aborde cómo se espera que la psicoterapia psicodélica aborde los síntomas de un participante. Si estos mecanismos son desconocidos, hipotéticos o están bajo investigación empírica, entonces eso debe comunicarse de manera transparente al paciente durante las sesiones de psicoeducación, así como durante el proceso de consentimiento informado ( Smith y Sisti, 2021 ).
Autocontrol
El autocontrol es una habilidad que se enseña a los clientes al principio de la TCC, que tiene como objetivo “entrenar a los clientes para que presten atención o controlen cogniciones, emociones y/o comportamientos particulares” (Egan et al., 2014, p. 137 ) . Cada semana, durante el registro inicial y la revisión de la tarea, el terapeuta puede señalar patrones y resaltar las formas en que estas emociones, pensamientos y comportamiento afectan el funcionamiento.
El autocontrol podría ser relevante para la psicoterapia psicodélica porque permite a los participantes desarrollar un sentido de empirismo sobre su propia experiencia. Al animar al paciente a que se controle a sí mismo antes de la administración del fármaco, puede ayudar a desarrollar significativamente un sentido de experiencia inicial. Con el tiempo, los pacientes pueden comparar sus respuestas actuales con sesiones anteriores para ver por sí mismos cómo va el tratamiento mediante encuestas en línea o métodos de muestreo de experiencias basados en teléfonos inteligentes ( Insel, 2017 ).
Terapia dialéctica conductual
Estrategias de Pretratamiento y Compromiso
DBT progresa a través de varias etapas y comienza con una serie de sesiones denominadas pretratamiento que tienen como objetivo aumentar el compromiso con el plan de tratamiento y la motivación para participar en la terapia ( Swenson, 2016 ). Linehan (1993) comenta que “es más probable que las personas hagan lo que acuerdan hacer” (p. 284). Un ejemplo de una estrategia de compromiso es la técnica de la puerta en la cara , que pide un gran compromiso para cambiar un comportamiento con el objetivo de obtener un compromiso menor por parte del paciente ( Swenson, 2016 ).
Crear compromiso en las sesiones de preparación para la psicoterapia psicodélica puede ser útil tanto para el participante como para los monitores de la sesión. Las estrategias de compromiso implican conversaciones sobre las motivaciones para buscar terapia. Es útil para el monitor de la sesión porque reitera la postura de que el tratamiento es, en última instancia, una decisión del participante y facilita el espacio para explorar esa decisión aunque el “tratamiento” haya comenzado (esto puede ser similar a las técnicas de entrevista motivacional, discutidas más adelante). Si se construye el compromiso, este compromiso también puede ser referido y restablecido a lo largo del curso de la psicoterapia psicodélica y tal vez mejorar la retención en el estudio.
Comportamiento que interfiere con la terapia como objetivo clave
En DBT, se priorizan los objetivos de tratamiento. En las sesiones iniciales posteriores al pretratamiento (es decir, Etapa 1), el primer objetivo es el comportamiento suicida o potencialmente mortal y el segundo es el comportamiento que interfiere con la terapia (TIB; Swenson, 2016 ) . Los TIB son comportamientos “tanto del cliente como del terapeuta que interfieren con la terapia efectiva” ( Linehan, 1993 , p. 129). Los ejemplos incluyen la falta de asistencia de un cliente o el agotamiento por parte del terapeuta ( Chapman y Rosenthal, 2016 ). Al priorizar TIB de esta manera, promueve conceptualizaciones de casos que mantienen como crucial el contacto significativo de un cliente con el tratamiento.
TIBs es un elemento de DBT que no encaja perfectamente en una fase de la psicoterapia psicodélica (como es el caso con muchos de estos conceptos). La preparación brinda la oportunidad de discutir las expectativas y los parámetros de lo que podría ocurrir durante las sesiones de dosificación. Por ejemplo, en las sesiones de dosificación, se hace hincapié en que los monitores de la sesión permanezcan menos involucrados, redirigiendo a los participantes hacia su propia experiencia y prestando una mano para sostenerlos si se les pide. Al incorporar TIB en la preparación para la terapia psicodélica, permite una conversación abierta sobre si estos parámetros podrían interferir con la terapia para un cliente determinado. Además, los monitores de sesión se vuelven conscientes de sus propios comportamientos que pueden interferir con la terapia, por ejemplo, si un monitor está más inclinado a tender la mano para sostener a un cliente determinado antes de que se lo pidan.
Entrenamiento de habilidades
El entrenamiento de habilidades es una categoría muy amplia y puede considerarse como un elemento de todos los enfoques cognitivo-conductuales. Hay varias habilidades de DBT posibles para aprovechar, que se tratan en la sección de sesión de dosificación, pero aquí ofrecemos una discusión de lo que podría cubrirse en preparación. Las habilidades DBT para adultos consisten en cuatro módulos: atención plena, tolerancia a la angustia, regulación emocional y efectividad interpersonal ( Rathus y Miller, 2015 ). Existe apoyo empírico para el entrenamiento de habilidades DBT como tratamiento independiente para varias psicopatologías ( Valentine et al., 2014 ).
La psicoterapia psicodélica podría beneficiarse de la incorporación de entrenamiento de habilidades DBT seleccionadas en las sesiones de preparación por dos razones generales. En primer lugar, estas habilidades brindan a los participantes herramientas para ayudarlos a tolerar las dificultades o hacer cambios en sus vidas incluso antes de que se les administre cualquier medicamento. En segundo lugar, estas habilidades pueden ser utilizadas durante la sesión de dosificación y las fases de integración y fortalecidas para que los participantes desarrollen una competencia en estas habilidades que los acerque a la vida que quieren vivir, en DBT se denomina una vida que vale la pena vivir ( Swenson , 2016 ).
Terapia de Aceptación y Compromiso
Flexibilidad Psicológica
El objetivo general de ACT es el desarrollo de la flexibilidad psicológica, la capacidad de responder de manera efectiva a los desafíos de la vida de manera continua. Se cree que la rigidez y la inflexibilidad están en el corazón de la psicopatología (p. ej., Luoma et al., 2017 ; Wolff et al., 2020 ). En este enfoque, se invita a los clientes a reflexionar y guiarse por objetivos de tratamiento basados en valores, que no implican el cese o la reducción de pensamientos o sentimientos difíciles ( Hayes et al., 2012 ).
La flexibilidad psicológica puede ser útil para enmarcar cómo se abordan las sesiones de dosificación y también puede ser consistente con la evidencia emergente. Un modelo de flexibilidad psicológica resta importancia a los intentos de intentar deshacerse de las experiencias desagradables ( evitación experiencial) , algo que es poco probable que tenga éxito durante las sesiones de dosificación, y en cambio enfatiza la utilidad de abrazar abiertamente todas las experiencias de la vida en un intento de aprender lo que son. tengo que decir sobre cómo vivir bien. Algunos estudios han demostrado que la flexibilidad psicológica mejora durante y después de las experiencias psicodélicas terapéuticas ( Davis et al., 2020a ; Zeifman et al., 2020) y se asocia con resultados terapéuticos. A continuación, describimos cómo el trabajo destinado a apoyar los tres pilares de la flexibilidad psicológica (apertura, conciencia y compromiso) podría potenciar las sesiones psicodélicas.
Desarrollo de alternativas a la lucha y la evasión
La mayoría de los clientes acuden a la terapia con la esperanza de que la terapia los librará de emociones y pensamientos dolorosos, pero desafortunadamente un apego rígido a tal evitación puede promover el sufrimiento, ya que la evitación es fundamental para muchas formas de patología. ACT comienza a abordar esta evitación ayudando a los clientes a examinar la viabilidad de sus intentos de evitar o controlar emociones y pensamientos desafiantes, con el objetivo de ayudar al cliente a estar más abierto a nuevos patrones de comportamiento no organizados en torno a la evitación y el escape (Bennett y Oliver , 2019 ). ACT fomenta directamente la aceptación como una alternativa y ofrece varias metáforas y ejercicios como formas de desarrollar esta capacidad para dejar de luchar con experiencias difíciles. Por ejemplo, el tira y afloja experiencialEl ejercicio implica que el cliente y el terapeuta participen en un verdadero tira y afloja con el terapeuta que representa los pensamientos, las emociones y las sensaciones desafiantes de los clientes ( Bennett y Oliver, 2019 , p. 131–133). El ejercicio termina con el reconocimiento de que, en lugar de luchar, los clientes siempre pueden “soltar la cuerda” ( Bennett y Oliver, 2019 , p. 133).
En las sesiones de preparación, puede ser ventajoso cultivar esta apertura a la aceptación y la idea de que tratar de controlar los pensamientos y sentimientos a menudo crea sufrimiento. Esto parece especialmente relevante para la psicoterapia psicodélica, ya que autores anteriores han propuesto la aceptación como un proceso a través del cual los psicodélicos pueden tener sus efectos ( Watts et al., 2017 ) y, por lo tanto, un enfoque explícito en fomentar y apoyar este proceso puede encajar particularmente bien con el experiencia psicodélica.
Conectando con valores
En ACT, los valores se refieren a “cualidades elegidas de acciones que nunca se pueden obtener como un objeto pero que se pueden instanciar momento a momento en acciones de ser y hacer” ( Luoma et al., 2017 , p. 29). Los valores son más como el “rumbo de la brújula” ( Bennett y Oliver, 2019 , p. 209) o la dirección para la vida, en lugar del destino. Las preguntas que a veces se usan para ayudar a los clientes a identificar sus valores incluyen: "¿Qué tipo de madre/hijo/vecino/ciudadano/trabajador quiero ser?" Lograr que los clientes se conecten con los valores les ofrece la oportunidad de crear significado en sus vidas, de inmediato, en cada acción que realizan ( Harris, 2009 ).
Se ha informado que la terapia psicodélica produce cambios en las prioridades de vida de las personas ( Belser et al., 2017 ; Swift et al., 2017 ) y aumenta la conexión con los valores fundamentales ( Noorani et al., 2018 ). ACT proporciona una manera de enmarcar estos cambios en los valores, un medio para resolver cualquier conflicto de valores que pueda surgir a medida que cambian las prioridades, y ayuda para unir estas experiencias hacia cambios significativos en la vida. Además, el trabajo sobre los valores durante la preparación podría ayudar a los clientes a identificar una intención para las sesiones de dosificación que es elegida por ellos mismos y, por lo tanto, es menos probable que evite patrones de evitación que mantienen el sufrimiento.
Sesión de administración psicodélica
La sesión de administración de psicodélicos (o sesión de dosificación) es el período de tiempo durante el cual se administra el psicodélico y se experimentan los efectos subjetivos agudos. Por lo general, los participantes se recostarán en un sofá con viseras y audífonos para estar lo más cómodos posible durante su experiencia (estos son parámetros que se están investigando en estudios en curso; consulte Johnson et al., 2008) ., para una descripción completa y consideraciones de seguridad). Generalmente hay dos monitores en la sala en todo momento y las sesiones se graban discretamente todas las medidas para la seguridad de los participantes y pacientes. Los participantes pueden hablar con los monitores, pero en tales casos, los monitores pueden alentar a los participantes a prestar atención a su propia experiencia interna. Los participantes pueden, en algunos centros de investigación como el Johns Hopkins, pedirle al facilitador que los tome de la mano; de lo contrario, puede ofrecer algún tipo de contacto mínimo de apoyo si están asustados o ansiosos. Los siguientes son conceptos o habilidades de enfoques cognitivo-conductuales que pueden ser relevantes durante la sesión de administración psicodélica.
Terapia de conducta cognitiva
Creencias fundamentales y pensamientos inútiles
A través de la psicoeducación y el autocontrol, los clientes de la TCC se familiarizan con sus creencias fundamentales y pensamientos inútiles. Estas creencias fundamentales a menudo se manifiestan como pensamientos automáticos ( McGinn y Sanderson, 2001 ). Un ejemplo de una creencia central es: "Soy desagradable". Los pensamientos inútiles son formas predecibles y sistemáticas de pensamiento desadaptativo ( Yurica y DiTomasso, 2005 ). Ser consciente de los propios pensamientos inútiles constituye una parte importante de la TCC.
Durante las sesiones de dosificación, es probable que un participante encuentre creencias fundamentales y pensamientos inútiles porque este contenido, en muchos casos, es muy automático y arraigado. La experiencia psicodélica ofrece un nuevo modo por el cual es más probable que uno se identifique y se comprometa con ellos debido a las nuevas perspectivas introducidas durante los efectos subjetivos agudos. Al alentar a los participantes a descubrir y etiquetar sus propios pensamientos automáticos, pueden estar preparados para encontrar y descubrir ideas sobre ellos en la sesión. Además, al alentar a los participantes a descubrir y etiquetar sus pensamientos inútiles en la preparación, los participantes pueden desarrollar un andamiaje conceptual para usar cuando se encuentren con estos pensamientos inútiles durante la sesión.
Reestructuración cognitiva
La reestructuración cognitiva en la TCC se refiere a enfocarse en pensamientos disfuncionales y ayudar a los clientes a evaluarlos ( Beck y Haigh, 2014 ). McGinn y Sanderson (2001) describen la reestructuración cognitiva como un proceso en el que “los clientes son entrenados para aumentar la conciencia de la 'corriente de conciencia' en curso durante los episodios de mayor afecto, exponiendo estos 'pensamientos automáticos' rígidos que acompañan a las respuestas emocionales” (p. 29) .
El concepto de reestructuración cognitiva puede ser relevante para la psicoterapia psicodélica porque hay evidencia inicial que sugiere que la terapia psicodélica puede cambiar las creencias (Nayak et al., en preparación 1; Timmermann et al., 2021). La reestructuración cognitiva (con su componente necesario de autocontrol) ofrece a los participantes un sistema arraigado empíricamente para monitorear, descubrir, etiquetar, evaluar y probar pensamientos y creencias. Por lo tanto, durante la fase de la sesión de dosificación, los monitores de la sesión podrían capacitar suavemente a los participantes para que usen este sistema como mejor les parezca para navegar su experiencia. Si bien las intervenciones más activas o estructuradas como esta generalmente no se han incluido en las sesiones de dosificación en los ensayos clínicos actuales, proporciona una intervención potencial interesante para explorar en futuras investigaciones, si se puede adaptar al contexto de una sesión de dosificación. Existe una tradición, a menudo denominada terapia psicolítica (p. ej., véase García-Romeu y Richards, 2018para una breve descripción), de usar técnicas psicoanalíticas más activas como la interpretación durante estados psicodélicos. Nuestra sugerencia es considerar ampliar esta estrategia de utilizar intervenciones más activas durante los estados psicodélicos probando estrategias más recientes y con base empírica.
Técnicas de relajación
Las técnicas de relajación ( habilidades de tolerancia a la angustia en DBT) a veces se utilizan en la TCC tradicional. Estas técnicas incluyen la relajación muscular progresiva (PMR, por sus siglas en inglés) , que implica tensar y relajar grupos musculares específicos, relajación aplicada , similar a la PMR pero combinada con señales (por ejemplo, "relajarse") y aplicada fuera de la sesión, y reentrenamiento de la respiración , que implica enseñar respiración diafragmática ( Clark y Beck, 2010 ).
Es probable que las técnicas de relajación sean útiles en la psicoterapia psicodélica por razones similares a las que son útiles en la TCC. Cada vez que la excitación emocional o fisiológica se convierte en una interferencia de la terapia durante la sesión de dosificación o de otro modo, estas técnicas de relajación pueden ayudar a disminuir la excitación para que el participante pueda continuar participando en el tratamiento. En la psicoterapia psicodélica, si se produce ansiedad o pánico previo a la sesión o durante la sesión, los monitores de la sesión pueden usar técnicas (funcionalmente equivalentes al toque terapéutico) para restaurar una sensación de seguridad y capacitar a los participantes para continuar con la sesión.
Terapia dialéctica conductual
Habilidades de atención plena
En DBT, el módulo de atención plena tiene como objetivo cultivar una conciencia de la experiencia interna y externa del momento presente. Las habilidades básicas de atención plena son el qué (observar, describir y participar) y el cómo (sin juzgar, con atención plena y hacer lo que funciona; Linehan, 2015 ). Rathus y Miller (2015) destacan que “estas habilidades forman el núcleo de todo el conjunto de habilidades, ya que las personas necesitan estas habilidades para poder hacer uso de las otras habilidades DBT” (p. 97).
Durante la fase de la sesión de dosificación, los monitores de la sesión podrían alentar a los participantes a recurrir a las habilidades de atención plena aprendidas durante la preparación. Por ejemplo, las palabras “habilidades de atención plena” podrían convertirse en una señal para que los clientes observen su experiencia, describan lo que notan y participen en el momento presente. Esta es la razón por la que se sugirió el entrenamiento de habilidades como un todo en la sección de "preparación" anterior, para que los monitores de sesión pudieran indicar estas habilidades en la sesión.
Habilidades de regulación de emociones
Las habilidades de regulación de emociones a menudo se enseñan en DBT con la advertencia de que no podemos tener un control total sobre nuestras emociones ( Linehan, 2015 ). En cambio, estas habilidades son útiles para modular la emoción. Algunos objetivos de las habilidades de regulación emocional incluyen comprender y nombrar las emociones, cambiar las respuestas emocionales, reducir la vulnerabilidad a las emociones extremas y manejar las emociones difíciles ( Linehan, 2015 ).
En la psicoterapia psicodélica, enseñar a los participantes a comprender y nombrar sus emociones podría crear una sensación de alfabetización emocional. En la sesión, los participantes pueden expresar mejor qué emociones están surgiendo y, por lo tanto, dar a los monitores de sesión una mejor idea de cuándo intervenir y minimizar las interrupciones innecesarias.
Habilidades de tolerancia a la angustia
Las habilidades de tolerancia a la angustia involucran más que solo manejar emociones difíciles, más bien, este módulo es para situaciones que se consideran crisis ( Linehan, 1993 ). El módulo de tolerancia a la angustia consta de dos partes: habilidades de supervivencia en crisis (como las técnicas de relajación descritas en la TCC tradicional) y habilidades de aceptación de la realidad , que promueven un compromiso consciente de aceptar situaciones fuera del control de uno para minimizar el sufrimiento, aunque no "arregle" la situación. mismo ( Linehan, 2015 ).
Durante la sesión de dosificación, las habilidades de aceptación de la realidad en este módulo parecen especialmente útiles. Cuando surgen experiencias desafiantes en la sesión, se puede alentar a los participantes a usar la postura cultivada a través de la práctica de que la aceptación es una elección que uno debe hacer “una y otra vez” ( Rathus y Miller, 2015 , p. 151).
Terapia de Aceptación y Compromiso
defusión
La defusión se refiere a la idea de que la identidad de uno no consiste en los pensamientos pasajeros. Es decir, se puede mirar “ a los pensamientos y no desde los pensamientos” ( Luoma et al., 2017 , p. 99). El objetivo de la defusión es reducir la influencia de formas cognitivas estrechas y rígidas de respuesta. A través de la metáfora y los ejercicios experienciales, los clientes llegan a aprender que los pensamientos no necesitan controlar el comportamiento ( Hayes et al., 2012 ). Tener esta distancia de los pensamientos puede liberar a los clientes para moverse en direcciones valiosas.
La defusión podría ser de gran utilidad en la psicoterapia psicodélica al permitir que los pacientes noten y se desvinculen de líneas de pensamiento repetitivas o improductivas, como la rumiación obsesiva o la preocupación que puede ocurrir en la sesión. También puede ayudar a los clientes a dejar de lado la lucha por intentar comprender los componentes a veces confusos de la experiencia psicodélica que pueden interferir con la participación total en la terapia.
Aceptación
La aceptación experiencial es la capacidad de permitir que los pensamientos y sentimientos vayan y vengan sin luchar contra ellos o intentar cambiarlos. En ACT, la aceptación es una acción en la que uno puede participar como alternativa al escape, la evitación o la supresión del pensamiento ( Hayes et al., 2012 ). Al igual que DBT, en ACT la aceptación se considera un proceso y se define como "la adopción voluntaria de una postura intencionalmente abierta, receptiva, flexible y sin prejuicios con respecto a la experiencia momento a momento" (Hayes et al., 2012) . , pág. 272).
La aceptación, tal como se interpreta en ACT, podría ser útil para la fase de sesión de dosificación de dos maneras. Si, por ejemplo, el ejercicio de tira y afloja se introdujera durante la fase de preparación, entonces la indicación "suelta la cuerda" por parte de un terapeuta podría animar a los participantes a dejar de resistirse a las experiencias desafiantes que surjan. En segundo lugar, enmarcar la aceptación como una opción basada en valores empodera a los participantes para que elijan permanecer en la lucha en lugar de sentirse coaccionados por el terapeuta o por sus propios automandatos.
Conciencia del momento presente
La defusión y la aceptación promueven un estilo de respuesta “abierto”, y la conciencia del momento presente promueve uno “centrado” ( Hayes et al., 2012 ). Es a través del contacto con el momento presente que los clientes contactan con una “base firme para la conciencia y la acción” ( Hayes et al., 2012 , p. 219).
La defusión y la aceptación pueden promover una postura abierta hacia las experiencias desafiantes que surgen durante las sesiones de administración psicodélica y la conciencia del momento presente implica comprometerse con esa experiencia (en lugar de dejarse llevar por ella o luchar contra ella). Las técnicas ACT que fomentan la conciencia del momento presente pueden ser útiles para los clientes atrapados en pensamientos repetitivos, preocupaciones catastróficas o incapaces de regresar a lo que podría haber para aprender de la experiencia psicodélica.
Integración
La integración se refiere al apoyo terapéutico que se brinda luego de la remisión de los efectos subjetivos agudos, el cual puede programarse en las horas, días, semanas y meses posteriores a la sesión. La integración generalmente involucra a participantes y pacientes que describen sus experiencias a un médico, trabajando para dar sentido a cualquier experiencia confusa. La integración también implica típicamente identificar si hay implicaciones importantes de la sesión de dosificación sobre cómo la persona podría querer vivir su vida en el futuro y considerar cómo poner esas implicaciones en práctica. Hay una serie de conceptos de los enfoques cognitivo-conductuales que los médicos podrían utilizar durante la integración para ayudar a los participantes y pacientes a comprender y dar sentido a sus experiencias mientras las aprovechan para obtener un beneficio terapéutico.
Terapia de conducta cognitiva
Enseñanza del comportamiento adaptativo y establecimiento de metas
La TCC tradicional incluye estrategias para enseñar el comportamiento adaptativo, como la resolución de problemas, la programación de actividades placenteras, los procedimientos de contingencia, el entrenamiento de habilidades y la exposición ( McGinn y Sanderson, 2001 ). La TCC puede implicar el establecimiento de objetivos de comportamiento hacia fines valiosos. Luego, se puede recordar y apoyar a los participantes y pacientes para que realicen un progreso medible hacia esos objetivos utilizando conceptos como la activación conductual (p. ej., Sturmey, 2009 ), que implica establecer objetivos más próximos y alcanzables como pasos hacia objetivos más grandes. La activación del comportamiento puede ayudar a las personas a volver a participar en actividades que les brinden una sensación de dominio y placer al hacer que trabajen para lograr estos objetivos de manera sistemática.
La enseñanza del comportamiento adaptativo en la psicoterapia psicodélica es crucial porque los impulsos motivacionales o los conocimientos adquiridos en la fase de la sesión de dosificación no imparten automáticamente la capacidad ni reducen las barreras para participar en comportamientos adaptativos. Por ejemplo, un participante puede descubrir que no está satisfecho con su carrera y tiene ganas de cambiar. Además, programar actividades agradables para ayudarlos a participar en lo que encuentran satisfactorio puede servir para integrar el descubrimiento y la motivación de la fase de sesión de dosificación en un cambio de comportamiento más duradero. Hay una gran cantidad de objetivos terapéuticos que podrían establecerse durante la integración.
Asignación de tareas: experimentos de comportamiento
Los experimentos de comportamiento son una forma común de tarea destinada a probar la validez y actualizar creencias potencialmente erróneas o desadaptativas. En estos experimentos, los pacientes prueban predicciones tales como "Ella no querría ir al cine conmigo", realizando el comportamiento en cuestión (invitando al amigo al cine) y viendo qué resulta realmente.
La tarea y, en particular, los experimentos conductuales tienen un valor potencial en la psicoterapia psicodélica. Este concepto puede ayudar a trasladar las percepciones de la experiencia "no ordinaria" en la sesión de dosificación al regreso de uno a la vida "ordinaria". Por ejemplo, si, durante la sesión de administración psicodélica, un participante tiene la profunda sensación de que una relación difícil en particular necesita ser atendida, un médico podría asignarle la tarea de participar en un experimento conductual para atender realmente esas relaciones difíciles y ver qué sucede. Luego, el individuo podría probar si sus creencias sobre una relación difícil dada son ciertas después de que la relación haya recibido más tiempo y atención.
Seguimiento del progreso
Monitorear el progreso a través de medidas validadas empíricamente es el corazón de la TCC. Existe evidencia de que cuando los terapeutas monitorean el progreso de los clientes a través de la evaluación, los clientes experimentan mejores resultados ( Lambert et al., 2003 ). Las medidas específicas se adaptan a los síntomas que presenta el cliente ya los objetivos del tratamiento. La medición repetida a lo largo del tiempo permite al terapeuta adaptar el tratamiento a la respuesta de los clientes. Por ejemplo, si una estrategia particular dirigida a mejorar el sueño no da como resultado un mejor sueño, el terapeuta y el cliente pueden decidir cambiar de rumbo. En lugar de ser vistas como una molestia, tales medidas, cuando se usan de manera efectiva, pueden ser un complemento útil para el proceso terapéutico.
La evaluación psicométrica continua en la psicoterapia psicodélica (p. ej., el uso de enlaces de encuestas en línea o métodos de muestreo de experiencias basados en teléfonos inteligentes) podría proporcionar al médico un medio a través del cual complementar los informes narrativos de los clientes durante la terapia. También permite a los médicos desarrollar una conceptualización de casos empíricamente fundamentada, midiendo construcciones específicas que pueden mediar en el cambio (p. ej., flexibilidad psicológica) junto con medidas basadas en resultados (p. ej., puntajes de depresión o ansiedad). Además, la evaluación ayuda a evitar que los médicos “vean” un cambio que no existe.
Terapia dialéctica conductual
Tarjetas de diario
En las sesiones individuales de DBT, los participantes entregan una tarjeta de diario , que rastrea los comportamientos que amenazan la vida, así como otros objetivos de comportamiento, emociones y habilidades utilizadas durante la semana anterior ( Linehan, 1999 ; por ejemplo, consulte la página 185). La tarjeta del diario se utiliza para obtener contenido que proporcionará a los terapeutas una idea de cómo se manifiestan los comportamientos objetivo en la vida de un cliente, así como para identificar patrones de comportamiento ( Linehan, 1999 ).
Según el número y la frecuencia de las sesiones de integración que siguen a la fase de sesión de dosificación, una tarjeta de diario adaptada puede ser de utilidad clínica para los médicos. Si un cliente identifica nuevos comportamientos que quiere desarrollar o metas que quiere lograr, estos podrían ser monitoreados de manera útil en una tarjeta de diario y apuntados sistemáticamente. Además, los problemas en curso que no se hayan resuelto durante las sesiones de dosificación podrían monitorearse y someterse a análisis en cadena (ver más abajo). Ya sea que se empleen o no específicamente las tarjetas de diario, el principio de la TCC de verificar los planes de acción de la sesión anterior al comienzo de una sesión es clave para comunicar que los planes de acción son importantes y para determinar el enfoque de la sesión actual.
Análisis de cadena
Mientras que la tarjeta del diario proporciona una descripción general del comportamiento, el análisis en cadena es una estrategia DBT que permite a los médicos centrarse en eventos discretos ( Linehan, 1993 ). Se trata de representar visualmente la secuencia de eventos (tanto internos como externos) que condujeron a un comportamiento objetivo, así como sus consecuencias ( Rizvi y Ritschel, 2014 ).
Análisis de cadena que podría aplicarse a la experiencia psicodélica en sí misma (aunque el concepto generalmente se aplica a los comportamientos problemáticos). Cuando se trata de integrar las experiencias de la sesión de dosificación, puede valer la pena usar el análisis en cadena para comprender mejor los momentos importantes o profundos que experimentan los participantes en las semanas y meses siguientes. Los análisis en cadena pueden revelar pensamientos, comportamientos, impulsos de acción y emociones que están asociados con estos cambios positivos.
Cultivar una postura dialéctica
En el corazón de DBT hay una postura dialéctica, como una síntesis de aceptación y cambio ( Rathus y Miller, 2015 ). Esta postura dialéctica promueve una forma más amplia y matizada de verse a uno mismo y la experiencia de los demás, pasando del pensamiento "blanco o negro" al pensamiento "ambos y" (Rathus y Miller, 2015, p. 160 ) .
Existen numerosas paradojas aparentes que pueden estar involucradas en la experiencia psicodélica, que pueden ser objetivos de las sesiones de integración. Estos pueden incluir experiencias no ordinarias y ordinarias, lo profundo y lo mundano, los que "lo entienden" y los que no, impulsos de renunciar a trabajos o dejar relaciones que no son satisfactorias y la necesidad de apoyarse a sí mismo y conectarse con otros. Una postura dialéctica es una orientación útil hacia desafíos como estos, ya que permite a los participantes explorar estados de objetivos mientras aceptan y validan dónde se encuentran actualmente en sus vidas.
Terapia de Aceptación y Compromiso
Metáfora
Un énfasis en las formas experienciales de aprendizaje en ACT conduce a una herramienta clínica que se usa con frecuencia: ejercicios experienciales y metáforas ( Bennett y Oliver, 2019 ). Villatte et al. (2014) proponen que “la calidad narrativa de las metáforas tiene la ventaja de proporcionar lecciones instructivas ricas en detalles emocionales y perceptivos, imitando el contacto directo con el entorno y haciendo que la experiencia sea más memorable” (p. 17).
Los médicos podrían beneficiarse al incorporar algunas de las metáforas que surgieron de ACT en las sesiones de integración. La experiencia psicodélica puede ser difícil de expresar con palabras o inefable (p. ej., Yaden et al., 2016 ). Por lo tanto, el uso de la metáfora y los ejercicios experienciales es una forma de ayudar a integrar una experiencia que está más allá de las palabras utilizando enfoques terapéuticos que también pretenden ir más allá de las palabras. Por ejemplo, las imágenes visuales espontáneas que se fusionan durante las sesiones psicodélicas podrían utilizarse en ACT como una guía para el comportamiento futuro sin necesariamente tener que comprender completamente lo que "significa" la imagen.
Yo-como-Contexto
El yo como contexto se refiere a “un 'yo' continuo y seguro desde el cual se experimentan los eventos, un yo que contiene pero que también es distinto de esos eventos” ( Luoma et al., 2017 , p. 28). Otros términos para el yo como contexto son el yo como perspectiva, la toma de perspectiva flexible, el yo observador, la conciencia pura o el yo trascendente ( Luoma et al., 2017 ). Este sentido del yo más flexible y receptivo contrasta con el yo conceptualizado , que incluye todos los autoconceptos derivados históricamente y construidos verbalmente que son inherentemente restrictivos ( Hayes et al., 2012 ).
Los médicos pueden recurrir a este concepto en las sesiones de integración. El contacto con un sentido observador del yo que ya está inherentemente integrado puede proporcionar un lugar estable desde el cual observar y procesar las alteraciones en el sentido del yo y del otro que pueden ocurrir durante las sesiones psicodélicas. Esto permite a los participantes flexibilidad con respecto a qué autoconceptos (o historias de sí mismos) funcionan para ellos y cuáles interfieren con su vida impulsada por los valores. La teoría relacionada con el yo como contexto también puede guiar a los terapeutas sobre cómo trabajar con alteraciones del sentido del yo, como los informes de "disolución del ego" ( Nour et al., 2016 ; Yaden et al., 2017a ) que ocurren durante las sesiones psicodélicas. . Además, este proceso proporciona una forma de trabajar con informes de encuentros con entidades externas o divinidades (por ejemplo,Yaden et al., 2017b ; Griffiths et al., 2019 ; Davis et al., 2020b ) o percepciones relacionadas con la naturaleza de la conciencia (p. ej., Yaden et al., 2021c ) que no implique tomar una postura sobre si tales experiencias son "reales" o no (para una discusión más amplia, consulte Yaden y Newberg, en prensa ).
Acción comprometida
La acción comprometida es el proceso de cambio clave en ACT y se define como “acción basada en valores” ( Hayes et al., 2012 , p. 328). Hayes (2019 , p. 328) lo expresó de esta manera, “si un cliente no cambia su comportamiento, entonces todos nuestros esfuerzos para trabajar en la defusión-aceptación, el momento presente-yo-como-perspectiva y los valores son en vano. .”
La acción comprometida en la terapia psicodélica podría verse como apegarse a una experiencia desafiante en la sesión, permitirse ser vulnerable, regresar para todas las sesiones de integración o hacer cambios en la vida de uno que la hagan más satisfactoria y alineada con los valores de uno. Por ejemplo, si un paciente con trastorno por consumo de alcohol busca reducir su consumo de alcohol para estar más presente con su familia, podría hacer un cronograma de cuánto y cuándo reducirá su consumo de alcohol durante la próxima semana. y luego seguir ese horario, al servicio de su objetivo a largo plazo y su valor como familia. El objetivo de cultivar la flexibilidad psicológica, en última instancia, es poder utilizarla como una herramienta para vivir más plenamente. Este concepto (y proceso de cambio) es de gran valor en la terapia psicodélica,
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Discusión
Hemos proporcionado una revisión de las influencias históricas y sociológicas en la psicoterapia psicodélica contemporánea tal como se practica en gran medida en entornos de investigación clínica de atención médica y hemos argumentado que los marcos cognitivo-conductuales (es decir, CBT, DBT y ACT) deben considerarse los predeterminados. Dicho esto, en la medida en que algunos investigadores opten por utilizar otros enfoques, debemos evaluar los resultados y, en última instancia, investigar la asignación aleatoria de individuos a diferentes enfoques terapéuticos (dentro de los límites éticos), ya que esto proporcionaría la evidencia más importante sobre este tema, al menos en cuanto a seguridad y eficacia. Brindamos una justificación basada en gran medida en una teoría comprobable y más fundada empíricamente, una conexión más fuerte con la base de evidencia de la ciencia contemporánea, un potencial reducido para causar ofensas,
Hay otros marcos que no hemos discutido en gran detalle aquí, pero que merecen una mención y una discusión, estos incluyen la entrevista motivacional, la terapia centrada en la emoción y la psicoterapia de apoyo. La entrevista motivacional (MI) surgió de la investigación sobre adicciones y se define como “un estilo de conversación colaborativa para fortalecer la propia motivación y el compromiso de cambio de una persona” ( Miller y Rollnick, 2012 , p. 12). En lugar de centrarse en los procesos de cambio, MI busca preparar a los clientes para el cambio guiando una conversación que, en última instancia, aliente a los clientes a participar, empoderarse, abrirse y comprenderse ( Miller y Rollnick, 2012 ). MI se ha utilizado en al menos un ensayo clínico con psilocibina ( Bogenschutz et al., 2015). Creemos que la entrevista motivacional podría usarse como una intervención complementaria. Sin embargo, no creemos que la entrevista motivacional sea lo suficientemente amplia como para ser un enfoque de tratamiento integral para muchos trastornos o dificultades que se presentan como parte de la terapia asistida por psicodélicos.
La terapia centrada en la emoción es un enfoque terapéutico que surge de la tradición humanista que considera que las emociones tienen una importancia central en la experiencia del yo, en el mantenimiento del funcionamiento tanto adaptativo como desadaptativo, y en el proceso de cambio terapéutico (Greenberg, 2011 ) . Se ha estudiado empíricamente para la depresión, la ansiedad social, el trauma complejo, la ansiedad generalizada y los trastornos alimentarios ( Goldman, 2019 ), pero la base de evidencia para este enfoque no es tan extensa como para la TCC, incluso específicamente en el contexto de los psicodélicos.
El paradigma predeterminado que se utiliza actualmente en los ensayos clínicos con psicodélicos es abiertamente algo así como la psicoterapia de apoyo, ya que generalmente se caracteriza por ser empático de una manera no directiva (p. ej., Winston et al., 2004) .). Podría decirse que esto no debería cambiar. Sin embargo, creemos que la psicoterapia de apoyo consiste en un conjunto de prácticas clínicas en las que invariablemente se deslizan conceptos de otros marcos. En otras palabras, creemos que muchos de los médicos, guías y monitores que ofrecen abiertamente psicoterapia de apoyo en contextos psicodélicos son a partir de una mezcla ecléctica de las otras influencias en la psicoterapia psicodélica que ya hemos revisado. En la medida en que este sea el caso, argumentamos que es aconsejable basarse más explícitamente en los conceptos de los enfoques cognitivo-conductuales (p. ej., CBT/DBT/ACT).
Conclusión
Hemos argumentado que los enfoques de la TCC tienen la razón más sólida para ser la opción predeterminada para que un paradigma psicoterapéutico se combine con los tratamientos psicodélicos en los principales contextos de investigación clínica estadounidenses y europeos. Examinamos algunas alternativas comunes y descubrimos que cada una tiene problemas que están ausentes o se reducen sustancialmente en los enfoques de TCC. También hemos proporcionado una cantidad sustancial de conceptos de CBT, DBT y ACT que parecen relevantes para los tratamientos psicodélicos. Si bien creemos que los enfoques cognitivo-conductuales deberían ser los predeterminados en la psicoterapia psicodélica, estamos abiertos y apoyamos estudios e investigaciones adicionales sobre los otros enfoques considerados aquí y otros. Además, los conceptos CBT/DBT/ACT enumerados se proporcionan con fines ilustrativos y no pretenden ser exhaustivos y deben estar sujetos a más investigación. En general, creemos que la seguridad y la eficacia del participante y del paciente deben ser consideraciones primordiales en los tratamientos psicodélicos y creemos que los enfoques cognitivo-conductuales actualmente cumplen mejor con estos criterios.
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