Psicoterapia asistida por computador/ordenador  (PAC)



Definición

De manera genérica se puede definir la psicoterapia asistida por ordenador como cualquier sistema informático que ayuda a los profesionales de la salud mental a diseñar y/o aplicar tratamientos (I. Marks, Cavanagh, & Gega, 2007b), sin embargo, en el presente trabajo, limitamos esta definición a aquellos sistemas que utilizan las entradas del paciente como variables para tomar decisiones sobre el propio tratamiento, esto excluye sistemas de videoconferencia, teléfono ordinario, email, chat, e incluye el uso de técnicas de realidad virtual/ aumentada para mejorar los tratamientos de exposición.

Los primeros intentos de utilizar ordenadores en psicoterapia aplicaron técnicas de procesamiento del lenguaje natural (escrito) para generar diálogos terapéuticos. Así en los años 60, investigadores de MIT promovieron el desarrollo de un programa informático muy simple al que se llamó ELIZA (Weizenbaum, 1976), que utilizaba el procesamiento del lenguaje natural para dar la sensación de cierta empatía entre los que lo utilizaban. Uno de los módulos del programa, y el más famoso, fue el que imitaba a un terapeuta. Muchas personas que interactuaron con ELIZA llegaron a creer que estaban hablando verdaderamente con un terapeuta. Estos programas fueron muy ambiciosos al pretender suplantar al terapeuta y además de ser poco eficaces, han sido cuestionados a nivel tanto científico como ético, incluso por sus creadores. Eliza es considerado como el primer chatbot de la historia.

Tras este intento, los ordenadores empezaron a utilizarse en la práctica psicológica para tareas de evaluación. En un primer momento, para el procesamiento de datos recogidos mediante instrumentos de lápiz y papel en la evaluación de la personalidad y, en la medida que la tecnología lo iba permitiendo, para la corrección automatizada de cuestionarios y la elaboración de informes (Butcher, J. Perry, & Hahn, 2004). La aparición de los ordenadores personales y de otros dispositivos informáticos portátiles dio pie a que surgieran alternativas computerizadas a los instrumentos de evaluación de lápiz y papel. En


la actualidad se dispone de un gran número de cuestionarios, auto informes y entrevistas computerizadas y de diversas herramientas informáticas para la observación y registro de conductas complejas.

Diferentes estudios han mostrado que tanto las entrevistas, como los cuestionarios y auto informes computerizados presentan una alta fiabilidad y validez, incluso superior a la obtenida en la evaluación realizada por clínicos (M. G. Newman, Consoli, & Taylor, 1997).

Las nuevas tecnologías son un reto en toda regla para la psicoterapia. Entre las técnicas terapéuticas que a juicio de los expertos (Norcross, Hedges, & Prochaska, 2002) han experimentado un mayor crecimiento en las últimas décadas, incluyendo innovaciones que están empezando a incidir de forma significativa en la práctica terapéutica, se encuentran: los métodos caracterizados por el uso de nuevas tecnologías (realidad virtual, Internet y terapia asistida por ordenadores), técnicas para facilitar el auto manejo de los problemas (procedimientos de autocontrol, procedimientos de autoayuda) y procedimientos didácticos dirigidos por el terapeuta (actividades entre sesiones, técnicas de resolución de problemas, y reestructuración cognitiva).

La psicoterapia asistida por ordenador puede aportar diferentes beneficios (I. Marks, Cavanagh, & Gega, 2007a; J. Wright & A. Wright, 1997):
Mejorar la eficacia y eficiencia de la intervención

Aumentar la fiabilidad de los instrumentos y la validez de la evaluación

Reducir la necesidad de terapeutas para llevar a cabo tareas rutinarias
 Mejorar la experiencia terapéutica haciéndola más agradable o atractiva
Reducir los costes
Aumenta la motivación y adherencia del paciente
Facilita el registro y análisis de datos, así como la generación de informes

Distintas perspectivas de terapia psicológica

Con el paso de los años, han ido apareciendo distintas escuelas psicológicas, enfocadas en aspectos distintos de la “psique” humana. Con cada una de estas escuelas, ha aparecido una terapia psicológica diferente y, a su vez, algunos psicólogos dentro de cada escuela han ido aumentando y perfeccionando sus


teorías. El enfoque que le dan es distinto, pero como menciona (Garfield, 1998):

“Ninguna terapia ha sostenido tener menos éxito que sus rivales”.

2.2.1.   Perspectiva Psicodinámica

El psicoanálisis, propuesto aproximadamente hace un siglo por Sigmud Freud, fue el primer sistema estructurado de psicoterapia y, al igual que su teoría sobre la comprensión psicológica del hombre, éste también se basa en entender el inconsciente del paciente para así poder llegar a una catarsis y liberar lo que el cliente tiene reprimido. En otras palabras, la terapia psicodinámica o psicoanálisis es aquella terapia basada en la suposición de que los desórdenes psicológicos surgen principalmente de conflictos internos ocultos con los impulsos reprimidos.

En la psicoterapia psicoanalítica se pueden distinguir características particulares como el uso del hipnotismo, que consistía en llevar al paciente a un estado entre la conciencia y la inconsciencia para que así el individuo reviva un suceso traumático originario que no había podido ser elaborado conscientemente y, de esta manera, se permita la desaparición del síntoma. La interpretación de sueños es también parte del análisis del inconsciente dado que Freud consideraba al sueño como la búsqueda de satisfacción disfrazada de un deseo reprimido.

La terapia psicodinámica ha evolucionado del psicoanálisis clásico al enfoque neofreudiano, al enfoque analítico del yo, al de las relaciones objetales, entre otros, donde ha ido adquiriendo aportes importantes de psicólogos como Adler o N. Ackerman que, basándose en los conceptos dictados por Freud, han aumentado y corregido aspectos del método freudiano clásico. Así, proponen cambios en los modos de llevar la terapia, sin embargo, el objetivo sigue siendo el mismo: ayudar al cliente a obtener y comprender sus motivos y conflictos ocultos.

2.2.2.   Perspectiva Humanista

Las Terapias Humanistas son también llamadas existenciales, surgieron por el rechazo de algunos psicólogos terapeutas hacia la visión de la naturaleza humana básica que Freud tenía. Afirmaban que nuestros impulsos iban más allá de los que la teoría freudiana defendía (agresivos y sexuales).



La psicología humanista es un modelo de psicoterapia desarrollado por C. Rogers,(Rogers, 1959; Rogers, Carmichael, & Tubert, 1981)que valora a la persona como sujeto individual, resalta su carácter único, y está en contra por tanto de las clasificaciones. Es un modelo positivo porque considera que nacemos con un potencial de desarrollo que tiende a madurar, y con capacidad de tomar las riendas de su propia vida. Rechaza el concepto de enfermedad y el de paciente y lo sustituye por el de cliente.

Esta terapia se basa en la empatía, en la conexión psicólogo-paciente. Se convertirá en su "mejor amigo". El trabajo del psicólogo no es pues tratar, sino hacer crecer el carácter personal. Le importa el presente, y no el pasado. Actúa cuando ese proceso de maduración se para porque es ahí cuando surgen los enfrentamientos psicológicos. Es parte de su forma de trabajo el considerar positivamente y aceptar todo cuanto diga el "cliente" sin condiciones de valor, evitando corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Los humanistas creen que el éxito de una terapia es del cliente y no del terapeuta, que solo es un nexo para la llegada a ella.

Se puede encontrar dos formas de terapias humanistas, las individuales y las grupales; de las primeras podemos dividirlas en las centradas en el cliente y las gestálticas, y de las segundas están los grupos de encuentro y los de entrenamiento de la sensibilidad.

Las terapias humanistas han sido criticadas por no poseer una base teórica fundamentada y cohesionada, y por la vaguedad de lo que ocurre en la relación cliente-terapeuta.

Perspectiva Cognitiva- Conductual

Las terapias conductuales son formas de psicoterapia que se centran en modificar los patrones inadecuados de conducta mediante el uso de los principios básicos de aprendizaje, como el clásico y el operante. Esta perspectiva de las terapias psicológicas postula que los desórdenes se deben a un aprendizaje fallido y, por tanto, pueden ser modificados usando los mismos métodos por los cuales fueron aprendidos.



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En ese contexto, la tarea principal del terapeuta conductual se basa en tres puntos:
Modificar la conducta actual.
Proporcionar al cliente las habilidades que necesita o eliminar los patrones aprendidos de conducta que le están causando malestar. Ofrecer al individuo la capacidad del auto cuidado guiado, es decir, que la persona use estrategias que pueda aplicar para superar sus problemas cuando no se encuentra con el terapeuta.
Las terapias cognitivas (Beck & Freeman, 1995; Beck, Rush, B. Shaw, & Emery, 1983; Ellis & Ibáñez, 1980) son el desarrollo de las aportaciones de terapeutas independientes, que tienen como mayores representantes a Kelly, Ellis y Beck. Esta terapia se concentra en la modificación de las formas fallidas o distorsionadas de pensamiento para aliviar los desórdenes psicológicos. Su fundamento radica en el conocimiento que todo proceso cognitivo ejerce grandes efectos en las emociones y la conducta y la distorsión de estos procesos (suposiciones, creencias, etc.) genera conductas mal adaptadas y sentimientos negativos perturbadores.

En la actualidad muy pocos terapeutas utilizan exclusivamente terapias cognitivas o conductuales. La terapia cognitiva-conductual (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) incluye los mejores aspectos de las dos aproximaciones (cognitiva y conductual).

La psicoterapia cognitivo-conductual tiene dos partes, por un lado la reflexión conjunta sobre el problema. Es responsabilidad del paciente contribuir plenamente a la definición del problema que no es más que aquello que le preocupa y le lleva a consulta.

Una vez establecida la visión que el paciente tiene de su problema, bajo la guía de su terapeuta, se realiza un análisis funcional del problema, enunciándolo en términos operativos y modificables. Se fijan así los objetivos de la terapia y comienza el tratamiento. Este consiste en el establecimiento de un programa para

modificar    conductas,    pensamientos    y    sentimientos    relevantes    para    el



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mantenimiento del problema. Algunos de los tratamientos más utilizados en CBT son: exposición, relajación, auto-regulación, prevención de respuesta, etc.

CBT es la opción de psicoterapia más utilizada en los servicios de salud pública, algunas de las principales razones para esto son: que se trata de una terapia muy estructurada, orientada a metas, fácil de aprender y que necesita menos tiempo que otras terapias.

Debido a estas características, la mayoría de los tratamientos asistidos por ordenador para salud mental utilizan terapias cognitivo conductuales (CBT). Se he comprobado que este tipo de terapias (CBT) curan o mejoran significativamente una gran cantidad de trastornos psicológicos, tales como depresión, ansiedad o trastornos alimentarios. Estas terapias son bastante más efectivas, de media, que ningún otro tratamiento o terapia psicológica y son al menos tan efectivas como la medicación. La Asociación Americana de Psicología (American Psychological Association, APA) recomienda programas de CBT como tratamiento prioritario para varios trastornos mentales, entre los que se incluyen tratarnos de ansiedad, depresión, y trastornos alimentarios entre otros (Nathan & Gorman, 2002).

Este tipo de aplicaciones se dividen en 2 grupos:
Sistemas en los que el ordenador se utiliza como apoyo a la terapia presencial tradicional (CCBT). Se revisarán en el apartado  2.3.3
Sistemas en los que el propio ordenador guía prácticamente la totalidad de la terapia (Tele-terapia). Se revisarán en el apartado  2.3.4

2.3. Estado del arte –Herramientas desarrolladas en PAO

En este punto se realiza una revisión de las distintas herramientas que se han desarrollado hasta el momento para PAO. Dividimos dichas herramientas en 2 bloques claramente diferenciados. Por un lado los sistemas no adaptativos, aquellos que recogen información del paciente pero no la utilizan para modificar el tratamiento y por otro lado los sistemas adaptativos, que utilizan las entradas del paciente para tomar decisiones sobre el propio tratamiento.





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Como se ha mencionado con anterioridad, el presente trabajo solo considera los sistemas adaptativos como PAO aunque consideramos que es interesante revisar también los sistemas no adaptativos que hasta la fecha se han desarrollado.



Gran parte de la literatura sobre el uso de la tecnología en PAO se centra en las diversas formas de contacto electrónico, que ofrecen una extensión natural de las terapias presenciales cara a cara o fTf (del acrónimo face to face en inglés). Existen evidencias de la utilidad del correo electrónico (Rochlen, Zack, & Speyer, 2004), chat (Chechele & G. Stofle, 2003), videoconferencia(Simpson, 2003) o mensajes de texto (Bauer, Percevic, Okon, Meermann, & Kordy, 2003).

En el caso particular de los mensajes de texto(Bauer et al., 2003)realizaron un estudio para el post-tratamiento de la bulimia nerviosa con pacientes recién dados de alta. Durante 6 meses los pacientes semanalmente informaban sobre su sintomatología bulímica, a través de mensajes de texto y recibían un combinado de información pre-programada e información adaptada a su situación. Los resultados preliminares del estudio indicaron que el programa tuvo muy buena aceptación y que sirvió de apoyo a los pacientes bulímicos después de terminar su tratamiento hospitalario.



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En general estos trabajos han demostrado que los diferentes tipos de contactos electrónicos (correo electrónico, chat y mensajes de texto) tienen la ventaja potencial de mejorar la reflexión del paciente durante el proceso terapéutico a través del acto de la escritura. Una vez se ha establecido el contacto entre el paciente y el terapeuta, hay una oportunidad para que ambas partes entren en lo que (Suler, 2004) denomina la "zona de reflexión." Por ejemplo, si se utiliza el correo electrónico como complemento a una terapia presencial, el proceso normal de la terapia está mediado por el texto, permitiendo a ambas partes prestar especial atención a su propio proceso, mientras participan en un diálogo.

El proceso de escribir sobre los problemas o conflictos propios puede en sí ser terapéutico para algunos pacientes (D. L. Mitchell & Murphy, 1998). De hecho, (Pennebaker, 1997) proporciona evidencia empírica de que escribir acerca de las experiencias emocionales es generalmente útil.








Cuestionarios online para evaluación y seguimiento del paciente

Para la evaluación psicológica se utilizan diversas técnicas, siendo las más populares las entrevistas y los cuestionarios, pero también se aplican pruebas neuropsicológicas y otros procedimientos de recogida de información.

La evaluación mediante cuestionarios implica dos actividades claramente diferenciadas:

(1) la administración y puntuación del sujeto en los constructos psicológicos que se pretende medir, y
 (2) la interpretación de las puntuaciones obtenidas.

La interpretación del resultado de un cuestionario es útil para establecer un diagnóstico, aunque normalmente un simple cuestionario no es suficiente. En general el diagnóstico se establece a partir de la integración e interpretación sistémica de todos los datos recogidos durante el proceso de evaluación, incluyendo la anamnesis, uno o varios cuestionarios y/o pruebas neurológicas, y datos clínicos obtenidos mediante una o más entrevistas.

De acuerdo con (Schoenfeldt, 1989)la utilización de cuestionarios computarizados está cada vez más extendida, y cada vez hay más y mejores versiones disponibles.

En los últimos años se han validado versiones computarizadas de cuestionarios para evaluación y diagnóstico de diferentes trastornos, como por ejemplo fobias, depresión, ansiedad, problemas de abusos de alcohol y substancias, frente a las mismas versiones de los cuestionarios administradas por los terapeutas en papel


(Butcher et al., 2004; I. Marks, 1999; A. Parkin, 2000). Los datos obtenidos en un estudio realizado por Butcher, (Butcher et al., 2004) revelan que para las evaluaciones basadas en estadística los cuestionarios computarizados ofrecen un 10% más de exactitud que las pruebas en papel administradas por los clínicos.

Otros estudios (Ferriter, 1993; M. Newman, 2004) demuestran que a menudo a los pacientes les resulta más fácil revelar información sensible a un ordenador que a otra persona.

Sin embargo, los pacientes aseguran sentirse menos incómodos con ordenador que con un clínico, pero la evidencia (Fowler, 1985) sugiere que describen sus sentimientos mejor a otro ser humano que a un ordenador.

Los ordenadores también ofrecen ventajas en términos de ahorro de tiempo, repetibilidad y la eliminación de muchas de las variables de interpretación subjetiva.

Muchos de los procedimientos de evaluación computarizada generan informes escritos, que resumen la información introducida por el paciente y hacen recomendaciones que los clínicos pueden usar como ayuda a la toma de decisiones sobre el tratamiento.

En (Percevic, M. J. Lambert, & Kordy, 2004) se describe el sistema AKQUASI. Se trata de un programa que utiliza cuestionarios computarizados para generar modelos de seguimiento continuo y realimentación del paciente. AKQUASI se puede utilizar desde cualquier dispositivo con conexión a Internet (PC, portátiles, PDA, teléfono móvil) y permite a los clínicos adaptar los cuestionarios y los algoritmos de puntación/evaluación, a partir de una serie de funciones predefinidas, elementos de entrada y los instrumentos psicométricos.

Un problema, todavía no resuelto, en el área de los cuestionarios computarizados es la falta de normalización. Para medir una misma variable existe una gran variedad de cuestionarios, que utilizan diferentes escalas. Esto hace que sea difícil combinar los resultados obtenidos de los distintos cuestionarios, ya que a veces incluso pueden ser contradictorios. Una posible solución a este problema podría ser el uso de ontologías para lograr un estándar en la nomenclatura y escalas utilizadas en los distintos cuestionarios y/o la utilización de conjuntos de lógica difusa para combinar los resultados obtenidos en las diferentes escalas. En la presente tesis se ha propuesto el uso de ontologías para CBT (Zaragozá, Guixeres,
& Alcañiz, 2009), diseñando una ontología genérica para CBT que pueda ser extendida para cada trastorno en particular.

CBT asistida por ordenador (CCBT)

A lo largo de los últimos 30 años han surgido un gran número de tratamientos cognitivos conductuales asistidos por ordenador, lo que se conoce como CCBT (Computerized CBT). Gran parte de estos tratamientos se han diseñado como extensiones de terapias cara a cara tradicionales, en los que la tecnología (ordenador, teléfono móvil, etc…) se utiliza para mejorar o completar las terapias presenciales. CCBT se ha aplicado a una gran cantidad de trastornos psicológicos, a continuación se nombran algunos de los trastornos en los que el uso de tecnologías ha demostrado ser eficaz.
Fobia social

A pesar de que existen terapias eficaces para la fobia social muchas personas no buscan tratamiento debido a la vergüenza asociada a la búsqueda de ayuda. Terapias cognitivo-conductuales apoyadas en Internet pueden ser una alternativa, aunque la adherencia al tratamiento es un problema. El estudio realizado por (Carlbring et al., 2007) presenta un sistema apoyado en Internet diseñado para aumentar la adherencia al tratamiento mediante la adición de breves llamadas telefónicas semanales. Los participantes tratados experimentaron una mayor reducción en las medidas de ansiedad general y social, la evitación y la depresión. La adherencia al tratamiento fue alta, el 93% de los pacientes logró terminar el paquete de tratamiento completo. Un año más tarde se mantenían todas las mejoras. Este estudio presenta evidencias que apoyan el uso de tratamientos basados en internet complementados con llamadas telefónicas.
Trastorno de Estrés Postraumático

Uno de los primeros sistemas desarrollados fue Interapy (Lange et al., 2003).Este proyecto incluye: psicoeducación, detección, medidas de efecto, y un protocolo guiado a través de Internet para personas que sufren de estrés postraumático. Se ha realizado un estudio sobre el tratamiento de estrés postraumático con un grupo de personas que manifiestan síntomas de un traumatismo leve- severo. Los participantes tratados mejoraron significativamente más que los participantes del grupo control respecto a los síntomas relacionados con el trauma y la psicopatología en general. En la mayoría de las subescalas, más del 50% de los participantes tratados mostraron cambios fiables y una mejoría clínicamente significativa, siendo depresión y evitación las variables en las qué los porcentajes fueron más altos.

Uno de los componentes de CBT en los que más importancia tiene el uso de ordenadores es en la exposición. En los últimos años se han utilizado técnicas de Realidad Virtual y Realidad Aumentada como sustituto de la exposición en vivo. En los próximos puntos se comentan algunas de las ventajas que estas técnicas presentan así como estudios en los que se han utilizado.

VRET- Exposición mediante Realidad Virtual

La exposición mediante técnicas de realidad virtual ofrece un entorno estandarizado, controlado y replicable que puede utilizarse para inducir emociones con propósitos terapéuticos. Esta tecnología se basa en la creación de ambientes tridimensionales que permite a la persona sentirse e interactuar en ese ambiente en tiempo real (Alcañiz, Baños, Botella, & Rey, 2003; Botella, Garcia-Palacios, & Villa, 2007; Botella, Villa, Baños, & Perpiñá, 1999).

La VRET presenta ventajas(P. Emmelkamp et al., 2002; Rothbaum, Hodges, S. Smith, Lee, & Price, 2000) tanto ante la exposición en vivo como ante la exposición en imaginación:

Frente a la exposición in vivo:

La Realidad Virtual permite ofrecer exposición a aquellas personas que se niegan a someterse a este tipo de técnica porque les resulta demasiado difícil o amenazador.


Ofrece un mayor grado de confidencialidad, en el sentido de que el tratamiento se hace en consulta, por lo que la persona no tiene porqué temer que si la exposición se realiza en un ambiente público, los demás puedan conocer su problema.

Permite diseñar a medida la jerarquía de exposición, con lo que la persona puede exponerse a prácticamente todas las situaciones posibles.
Es segura, en tanto que la persona (y el terapeuta) controlan en todo momento lo que ocurre en el ambiente virtual, cosa que en muchas ocasiones depende del azar en las exposiciones en vivo.
Se puede repetir la exposición a una situación todas las veces que sea necesario hasta conseguir que la ansiedad baje.
Puede resultar bastante más barata, ya que la exposición se hace en la propia consulta, lo que la convierte en más rentable en términos de tiempo y dinero (piénsese, por ejemplo en la fobia a volar).



Frente a la exposición en imaginación:
La Realidad Virtual es más inmersiva, ya que se estimulan varias modalidades sensoriales (auditivas, visuales y vestibulares), lo cual resulta muy conveniente para aquellas personas que tienen problemas para imaginar
La Realidad Virtual permite al terapeuta saber en cada momento lo que el paciente está viendo, y por tanto puede saber con mayor precisión qué estímulo está provocando la respuesta de miedo.

La Realidad Virtual permite al terapeuta contar con un ambiente protegido que permite al paciente conocer una situación que siempre ha considerado como amenazadora en la medida y al ritmo que él quiera, permitiéndole ir más allá de la realidad, puesto que se puede ofrecer al paciente un entorno incluso más amenazador de lo que nos podemos encontrar en la realidad.

A continuación se citan algunos trastornos en los que la exposición con realidad virtual ha demostrado ser efectiva.
Trastorno de pánico

El estudio presentado en (Botella et al., 2007) ofrece datos sobre la eficacia de la exposición asistida por ordenador en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia (PDA). En el mismo se realizo un estudio con tres grupos de usuarios (1- tratados con exposición asistida por ordenador, 2- tratados con exposición en vivo, 3- sin tratamiento). El estudio se realizó durante nueve semanas con una sesión a la semana. La mejora lograda mediante la exposición asistida por ordenador fue superior a la del grupo sin tratamiento y similar a la obtenida utilizando exposición en vivo. Estos resultados apoyan la eficacia de la exposición asistida por ordenador en el tratamiento de los trastornos de pánico a corto y largo plazo. Además este tipo de exposición presenta la ventaja de la reducción de coste frente a la exposición en vivo.
Fobia a volar

(Bornas, Fullana, Tortella-Feliu, Llabrés, & García De La Banda, 2001) examina la eficacia de la terapia de exposición asistida por ordenador (CAE) para el tratamiento de la fobia a volar. Para dicho estudio se utilizó un sujeto de 34 años de edad con miedo severo que evitaba casi por completo volar. Seis sesiones de 50 minutos de exposición asistida por ordenador y dos sesiones de 20 minutos de recuerdo se llevaron a cabo durante un período de 1 mes. Todas las medidas de miedo a volar disminuyeron después de la exposición y antes de que el sujeto realizara un vuelo de una hora. Un estudio de seguimiento después de 6 meses reveló que el sujeto había volado en tres ocasiones sin ansiedad.
Claustrofobia

En (Botella et al., 1999) se diseñó un estudio para determinar la eficacia de la exposición con Realidad Virtual (VR), en el caso de un paciente con un diagnóstico de dos fobias específicas (claustrofobia y tormentas) y trastorno de pánico con agorafobia. El tratamiento consistía en ocho sesiones individuales de exposición gradual con realidad virtual diseñadas específicamente para el tratamiento de la claustrofobia. Se diseñaron varios escenarios virtuales de manera que se podían generar distintas situaciones. Entre estas situaciones están el abrir/cerrar las puertas, subir/bajar las persianas (para el caso del salón), bloquear/desbloquear el ascensor, subir más o menos plantas, o bien mover las paredes de la pequeña habitación de manera que se genere un espacio más/menos estrecho que pueda ser relevante para la aplicación del tratamiento. Además, en cada una de estas situaciones el paciente se podía mover por el ambiente virtual, lo que redundaba en aumentar el grado de realismo de la situación que es un aspecto relevante para la eficacia del tratamiento.

Los resultados señalaron la eficacia de la realidad virtual para el tratamiento de la claustrofobia. Se observó una mejora de las situaciones de claustrofobia frente a otras situaciones de agorafobia y fobias específicas que no fueron tratadas. Se concluyó que la exposición con realidad virtual es eficaz para reducir el miedo en espacios cerrados y en el aumento de la auto-eficacia en situaciones de claustrofobia.
Trastorno de Estrés Postraumático

En (Alcañiz et al., 2003) se describe EMMA, un sistema diseñado para su uso en el tratamiento de trastornos emocionales como el stress postraumático. EMMA es un sistema abierto y muy adaptable, que permite al terapeuta modificar el aspecto del entorno en función de las emociones del paciente en cada instante. También permite que el paciente personalice ciertas características del entorno guiado por el terapeuta.

Los autores realizaron un estudio con 19 participantes (6 hombres, 13 mujeres).A cada participante se le realizó una evaluación inicial antes del tratamiento. La misma evaluación se realizó después del tratamiento para evaluar el efecto del mismo. Se utilizaron las siguientes medidas: VAS (medidas de frecuencia e intensidad emocional por medio de escalas visual-analógicas), PANAS (“Positive and Negative Affect Scales”) y BDI (“Beck Depression Inventory”). Además, se diseñó un instrumento para analizar las expectativas y el grado de satisfacción con el tratamiento.

En todos los casos (VAS, PANAS y BDI) se obtuvieron diferencias significativas entre la medida antes y después del tratamiento. Antes de aplicar el tratamiento, todos los participantes presentaban altas puntuaciones en las medidas cínicas. Sin embargo, después del tratamiento, hubo un decremento significativo en todas las variables relacionadas con emociones negativas y un incremento en todas las variables relacionadas con emociones positivas. En cuanto al grado de satisfacción con el tratamiento, los datos obtenidos mostraron que el programa no sólo cumplía con las expectativas de los participantes, sino que la satisfacción iba más allá. Después del tratamiento, los participantes evaluaron el programa mejor que al principio.



Trastornos Alimentarios

En el ámbito de los trastornos alimentarios la realidad virtual se ha aplicado al tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal, siendo este uno de los componentes de los trastornos de Anorexia y Bulimia Nerviosa. La imagen corporal es la representación mental de nuestro cuerpo, es la forma en que nos vemos o pensamos sobre nuestro cuerpo y la forma en que creemos que los demás nos ven; es un factor determinante en el inicio, mantenimiento y las posteriores recaídas que se producen en estos trastornos.

En (Perpiñá et al., 1999) se describe el sistema Virtual Body, que además de servir para el tratamiento se puede utilizar para la evaluación. Los autores realizaron un estudio con el propósito de investigar la efectividad de la realidad virtual en la evaluación y el tratamiento de la imagen corporal en trastornos alimentarios. Se establecieron 2 grupos de tratamiento: uno tratado con realidad virtual y otro con el tratamiento estándar de imagen corporal. Trece pacientes con trastornos alimentarios se asignaron aleatoriamente a estos grupos. No se observaron diferencias entre ambos grupos en las medidas generales de trastornos alimentarios, pero los pacientes tratados con realidad virtual mostraron una mejoría significativa en las medidas específicas de imagen corporal. Estos resultados sugirieron que el tratamiento de imagen corporal con realidad virtual podría estar más dirigido a alteraciones de la imagen corporal que las técnicas tradicionales.

2.3.3.2.      ARET - Realidad Aumentada para exposición

Recientemente se ha propuesto una tecnología inmersiva alternativa a la realidad virtual para la terapia virtual, la realidad aumentad (RA). Un sistema de RA es aquel que enriquece el mundo real con elementos virtuales, generados mediante ordenador, que coexisten en un mismo espacio con los objetos reales (Azuma, 1997).Un sistema de RA debe cumplir las siguientes tres características:
Combinación de imagen real y virtual
Interacción en tiempo real
Localización 3D


Recientemente se han desarrollado algunos trabajos pioneros que demuestran la utilidad de esta tecnología para el tratamiento de fobias.

Un ejemplo de estos trabajos es el sistema descrito en (Juan et al., 2005), dicho sistema reproduce elementos virtuales en el tratamiento de la fobia a los animales pequeños, concretamente para arañas y cucarachas. Durante el tratamiento, en consulta y en un contexto real (mesa, suelo, objetos personales del paciente, etc...) se reproducen cucarachas o arañas virtuales. Estos estímulos pueden variar en número, lugar de aparición, tamaño o estado del animal (estático o en movimiento, muerto o vivo) de manera que el paciente pueda exponerse a cada uno de los escenarios generados.

La experiencia acumulada indica que los objetos virtuales (animales pequeños) son valorados por los pacientes con gran realismo, dado que se encuentran rodeados no de un mundo virtual, sino del ambiente real.

Los resultados preliminares encontrados además reflejan una importante eficacia del sistema. Se han obtenido cambios significativos que disminuyen la interferencia y el malestar ocasionado por la fobia en la vida del paciente.

El sistema fue probado en nueve pacientes, cinco de los cuales tenía fobia a las cucarachas y cuatro tenía fobia a las arañas. Después de una sola sesión de 60 minutos utilizando el sistema de AR descrito anteriormente, los pacientes fueron capaces de acercarse a una araña / cucaracha real, interactuar con ella, e incluso matarla ellos mismos.

Tele- terapia

Recientemente los sistemas descritos en el apartado anterior, sistemas de terapia asistida por ordenador, se han servido de herramientas propias de internet, tales como: videollamada, chat, email que han permitido que la presencia del terapeuta sea cada vez más virtual en lugar de física, ese hecho ha dado lugar a los llamados programas auto-aplicados. Algunos ejemplos de este tipo de programas se comentan a continuación:


Miedo a hablar en público

En (Botella et al., 2008) se describe el diseño y validación de un programa de tratamiento autoadministrado vía Internet para el miedo a hablar en público. El programa se llama “Háblame” y está formado por: a) un protocolo de evaluación que da información al paciente acerca de su problema y recoge información respecto a la interferencia y gravedad de éste, b) un protocolo de tratamiento estructurado, organizado en bloques separados, en el que el paciente avanza a medida que supera los distintos bloques. El protocolo de tratamiento es un programa cognitivo-conductual que contiene un componente de psicoeducación, un componente de reestructuración cognitiva y un componente de exposición y c) un protocolo control, el cual evalúa la eficacia del tratamiento, tanto durante como al final de éste.

Se realizó un estudio de caso con una paciente de 22 años. Los resultados de este estudio de caso mostraron una reducción significativa, en el curso del tratamiento, en varias medidas relacionadas con el temor de la paciente a hablar en público. Estos resultados se mantuvieron en el seguimiento de la evaluación. La paciente además se enfrentó al objetivo principal de su tratamiento: hablar en público en una situación real. La paciente informó de altos niveles de motivación para iniciar el programa, aceptación del tratamiento auto aplicado y satisfacción con los resultados obtenidos.
Depresión

Beating the Blues (Proudfoot et al., 2004)es un programa de terapia cognitivo-conductual (CCBT- Computerised Cognitive Behavioural Therapy) para la depresión y la ansiedad. Desde febrero de 2006, el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomienda Beating the Blues como una opción de tratamiento para todas las personas diagnosticadas con depresión leve o moderada.

Beating the Blues es un tratamiento auto aplicado dividido en 8 sesiones, diseñado para ser utilizado por pacientes sin experiencia informática previa. Se trabajan diferentes módulos cognitivos que se centran en la identificación de pensamientos automáticos, errores de pensamiento, distracciones, creencias y
estilos de atribución. Junto con estos elementos cognitivos se trabajan componentes conductuales en los que los pacientes pueden trabajar en dos de las siguientes actividades: resolución de problemas, exposición gradual, desglose de tareas o gestión del sueño, según sus problemas específicos. El módulo final trata la prevención de recaídas.

Se realizó un estudio con una muestra de 274 pacientes con ansiedad y / o depresión, asignados aleatoriamente para recibir, con o sin medicación, el tratamiento habitual o el tratamiento con Beating the Blues. La terapia con Beating the Blues mejoró la depresión, el estilo atributivo negativo, la adaptación social, la duración de la enfermedad preexistente o la gravedad de la enfermedad existente. En el caso de la ansiedad y estilo atributivo positivo, el tratamiento actuó con tal severidad, que el tratamiento auto aplicado funcionó mejor que el tratamiento habitual, para los pacientes más perturbados. El tratamiento auto aplicado también produjo mayor grado de satisfacción.
Trastorno de pánico y fobias

Desarrollado por Stuart Toole y el Profesor Isaac Marks, FearFighter (I. Marks, Kenwright, McDonough, Whittaker, & Mataix-Cols, 2004)ha sido reconocido por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) como herramienta clínicamente efectiva en el tratamiento de pánico/ansiedad y fobias. FearFighter se ha probado con éxito y ha sido adquirido por el Instituto de Psiquiatría de Londres, West London Mental Health Trust y Hillingdon PCT para su utilización con pacientes.

FearFighter es un sistema basado en Internet que presenta la misma eficacia que otros tratamientos cognitivo conductuales existentes. Los pacientes reciben una contraseña, con la que se les anima a utilizar FearFighter en casa o en otro sitio con conexión a Internet durante 10 semanas las veces que quiera, pero por lo menos una vez a la semana. FearFighter ayuda a los pacientes a identificar problemas concretos, desarrollar y trabajar en los objetivos realistas, y supervisar el logro de esos objetivos utilizando auto-exposición.

Se realizó un estudio con 93 pacientes con fobia o trastorno de pánico fueron asignados aleatoriamente a uno de estos 3 grupos: a) tele-terapia utilizando el sistema FearFighter, b) terapia presencial y c) auto-relajación guiada por
ordenador como placebo. El número de abandonos fue mayor en los grupos de terapia (43% tele-terapia y 24% terapia presencial) que en el grupo placebo (6%). Los dos grupos de terapia presentaron similares mejoras y grado de satisfacción, mientras que la relajación fue inefectiva. La tele-terapia para trastornos de pánico y fobias disminuyó el tiempo del terapeuta dedicado al paciente en un 73% sin perder eficacia.

Otra herramienta para el trastorno de pánico es Panic Online, en el estudio realizado por (Kiropoulos et al., 2008)se compara dicha herramienta con un sistema CBT basado en internet para personas con trastorno de pánico con o sin agorafobia con una terapia CBT presencial. Los efectos Panic Online (terapia basada en internet) resultaron ser comparables a los de la terapia presencial. Ambas intervenciones produjeron reducciones significativas en el trastorno de pánico y en las puntuaciones clínicas de agorafobia, la frecuencia de los ataques de pánico, las medidas de depresión, ansiedad, estrés y conocimientos relacionados con el pánico, además los pacientes mostraron mejoras en la calidad de vida. Los participantes consideraron las condiciones de ambos tratamientos igual de creíbles y satisfactorias. Los participantes del grupo de terapia presencial mostraron mayor comunicación con su terapeuta. En consonancia con esto, las calificaciones de los terapeutas sobre el cumplimiento del tratamiento y la comprensión del material de la terapia fueron mayores en el grupo de tratamiento presencial. Panic online (tratamiento basado en internet) requirió mucho menos tiempo de los terapeutas que el tratamiento presencial.
Trastorno obsesivo-compulsivo

La demanda de terapias conductuales eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo (OCD Obessive-Compulsive Disorder) utilizando exposición y prevención supera la oferta de terapeutas cualificados que puedan conducir dichas terapias. BTSteps (I. Marks, Baer, J. Greist, J. Park, & Bachofen, 1998)es un sistema de autoayuda de terapia conductual guiada por ordenador que permite acceso a los pacientes por teléfono desde su casa a través de la tecnología de respuesta de voz interactiva (IVR, Interactive Voice Response).

BTSteps es un programa interactivo al que se puede acceder de forma remota desde cualquier lugar a través de un teléfono de tonos utilizando la tecnología IVR. Los pacientes reciben un libro, un número de identificación y una contraseña personal para obtener una tarifa telefónica 24 / 7 gratuita en casa. BTSteps guía a los usuarios a través de un terapia de exposición con prevención de respuesta (ERP, Exposure Prevention Response) en nueve pasos, tal y como lo haría un terapeuta. Los pasos 1-4 son una guía de auto-evaluación del trastorno obsesivo-compulsivo y los pasos 5-9 enseña a los pacientes cómo realizar exposición con prevención de respuesta de manera eficaz.

En (J. H. Greist et al., 2002) se compara los resultados de los pacientes tratados con el programa, tratamiento auto-aplicado, con los resultados de los pacientes a los que se les aplico la terapia conductual guiada por un terapeuta y el grupo control que utilizó relajación sistemática. En la semana 10, la variación media de la puntuación según la escala “Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale” fue significativamente mayor en la terapia guiada por clínicos (8,0) que en las dirigidas por ordenador o auto aplicadas (5,6), y los cambios en las puntuaciones con ambas terapias, aplicadas por clínicos y auto aplicadas, fueron significativamente mayores que con la relajación (1,7), que fue ineficaz. Al final del estudio, los pacientes estaban más satisfechos con cualquier grupo de terapia conductual que con la relajación. Los pacientes asignados a terapia de comportamiento auto aplicada (BTSteps) mejoraron más cuanto más tiempo dedicaron a las llamadas (en su mayoría fuera del horario habitual de oficina) y a hacer auto-exposición.
Fobia Social

En (Carlbring, Furmark, Steczkó, Ekselius, & Andersson, 2006) se presenta un estudio que analiza un sistema auto aplicado administrado vía Internet llamado “Free from anxiety” (disponible en español como ActivCalm, de la empresa Amind) para personas con fobia social. Este programa tiene una duración de 9 semanas y consiste en una terapia cognitivo conductual más un contacto semanal con el terapeuta vía correo electrónico una vez a la semana. Al final del tratamiento los pacientes habían mejorado significativamente en todos los aspectos (ansiedad social, ansiedad general, los niveles de depresión, y la calidad de vida). También se comprobó que los resultados se mantenían o incluso mejoraban en los siguientes 6 meses, lo que implica que el uso de programas auto aplicados para el tratamiento de pacientes diagnosticados con fobia social.





Ansiedad infantil

A partir de los buenos resultados obtenidos en un primer estudio (Spence, Holmes, March, & Lipp, 2006) que comprobaba la eficiencia de un programa CBT parcialmente basado en Internet para el tratamiento de la ansiedad infantil en el que los pacientes recibían tratamiento clínico combinado con tratamiento administrado vía Internet, (March, Spence, & Donovan, 2009) desarrollaron BRAVE-ONLINE, un programa totalmente administrado vía Internet.

Para la validación del programa se establecieron 2 grupos: uno tratado con BRAVE-ONLINE, programa auto aplicado y otro sin tratamiento. Los resultados post-tratamiento que los niños que utilizaron el programa mostraron mejoras en los síntomas de la ansiedad. Aunque no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos del porcentaje de niños que superaron el diagnóstico de ansiedad, los niños que utilizaron el programa mostraron reducciones significativamente mayores en los índices de severidad clínica, evaluación global, y algunas medidas de cuestionario, en comparación con el grupo que no recibió tratamiento. El porcentaje de niños que superó su diagnóstico de ansiedad aumentó a los 6 meses de seguimiento al 75% en los niños que utilizaron BRAVE-ONLINE.


Asma

En (Krishna et al., 2003)se describe IMPACT (Interactive Multimedia Asthma Education Program) un sistema basado en Internet para mejorar la educación de niños asmáticos. Para comprobar los resultados del programa se utilizaron 2 grupos de usuario. Los niños de ambos grupos y sus cuidadores recibieron la educación tradicional que se imparte en los hospitales, además los niños y cuidadores del segundo grupo recibieron información adicional con el programa IMPACT a través de Internet. La utilización del programa aumentó considerablemente los conocimientos sobre asma de los cuidadores y los niños, disminuyó los síntomas diarios del asma y el número de visitas a urgencias.









Biofeedback

Las técnicas de biofeedback (BF) permiten que un sujeto, mediante instrumentos electrónicos que generan señales auditivas o visuales, tenga consciencia de cambios fisiológicos y biológicos que normalmente no son conscientes (ritmo cardíaco, presión arterial, conductancia de la piel, velocidad del pulso...) Con estas técnicas el paciente puede modificar sus propios estados orgánicos y provocar su normal funcionamiento. El objetivo del BF es conseguir en el sujeto un control voluntario, sin el uso de instrumentos, de sus propios estados biológicos. El uso de terapias de biofeedback o neurofeedback se basa en la evidencia de la importante relación entre cognición- comportamiento- emoción y cambio psicológico.


Las investigaciones, hasta la fecha, en este ámbito se han centrado en el uso de técnicas de biofeedback en tratamientos de trastornos de ansiedad, déficit de atención y problemas de control de impulsos. Estos tratamientos han demostrado ser especialmente eficaces en niños y adolescentes (Culbert, Kajander, & Reaney, 1996). Las investigaciones sobre el uso de biofeedback se pueden dividir en tres áreas:

Ingeniería biomédica: investigación para el desarrollo de los instrumentos con los que medir y clasificar las señales fisiológicas. Se está trabajando actualmente sobre las cuestiones implicadas en la clasificación de determinadas emociones (Picard & J. Klein, 2002). Es un campo el de la detección emocional que lleva ya años de investigación y en el cuál no parece existir todavía unas conclusiones firmes sobre la posibilidad de detección de estados emocionales a través de las variables fisiológicas, de la forma de analizarlas y de la idoneidad de unas señales u otras (Ekman, 1992; Goleman, 1995; Picard & Liu, 2007).

Representación: una vez las señales relevantes se han medido y clasificado, surge la pregunta ¿cuáles son las maneras más eficaces de representación de estas medidas? En el pasado, las mediciones se presentan generalmente como gráficos. Actualmente nuevas formas más interactivas de representación están siendo estudiadas, por ejemplo, a través de la música, la animación y el uso de juegos de ordenador. (Pope & Palsson, 2001) han desarrollado métodos para usar juegos de Nintendo y PlayStation en combinación con electroencefalogramas (EEG), en ejercicios de relajación para niños con déficit de atención e hiperactividad. Los resultados han demostrado que la inclusión de juegos en los tratamientos de biofeedback aumentan los efectos terapéuticos.

Validación clínica: también se está trabajando en determinar la eficacia real de la utilización de biofeedback en el tratamiento de trastornos específicos, por ejemplo, técnicas de relajación para trastornos de ansiedad. En (Moore, 2000) se hace una revisión de los tratamientos de biofeedback utilizados para trastornos de ansiedad.

En este campo (Sanchez, Comeche, & Vallejo, 1999) han realizado un estudio para comprobar si el biofeedback electromiográfico (EMG) resulta eficaz con pacientes psiquiátricos con diagnóstico y tratamiento de ansiedad o depresión que padecen paralelamente cefalea tensional crónica.

Los resultados demuestran la eficacia del biofeedback EMG para disminuir el dolor (duración e intensidad). Asimismo se comprueba una disminución del nivel de ansiedad y un incremento en la calidad de vida en ambos grupos de pacientes, y una mejoría en el estado de ánimo sólo en los pacientes con diagnóstico de depresión. Por último, se observa una significativa disminución de la tensión EMG frontal en ambos grupos de pacientes, tanto en el transcurso de cada sesión de entrenamiento como a lo largo de las 10 sesiones de tratamiento.





Juegos Serios para salud mental

Hasta hace unos años la finalidad de los videojuegos era exclusivamente lúdica y comercial. Sin embargo, en las últimas décadas han empezado a aparecer en el mercado una serie de videojuegos con fines educativos, motivando la aparición de una nueva área de investigación centrada en el estudio de los efectos beneficiosos para niños y adolescentes del uso de videojuegos. Así, en los últimos años surgen lo que hoy día conocemos como serious games, término utilizado para referirse a aplicaciones de software o hardware desarrolladas bajo los principios de tecnología y diseño de juego pero con un objetivo principal distinto al puro entretenimiento .




El valor de un juego como serious game depende de la relación directa que tenga con el mundo real y en no basarse en una pura fantasía. En otras palabras, un juego serio debe tener un vínculo evidente entre el mundo real y el virtual, y un objetivo más allá del puro entretenimiento.

Los juegos serios normalmente se asocian con la educación y el aprendizaje de nuevos conceptos y habilidades, pero también se utilizan con fines comerciales, de concienciación o de denuncia social o política.

Aunque no existe una clasificación cerrada de juegos serios, se suelen dividir en diferentes categorías según su finalidad:

Advergaming

Aunque son muchas las definiciones para este término nacido a principios de este siglo (Buckner, Fang, & Qiao, 2002; M. Perry & Bodkin, 2000), podemos definir los  advergames como videojuegos interactivos que permiten una exposición continuada del usuario ante la marca o producto publicitado, el cual puede sentir de manera inmersiva y discreta los valores de dicha marca.

Edutainmet  (juegos para educación y entrenamiento)

Son Juegos que tratan de formar con aprendizaje asistido. Los juegos educativos más comunes son los orientados a niños, normalmente clasificados por materias y edades.

Algunos ejemplos de este tipo de juegos son:
Matemáticas: LocateAliens (http://www.mathplayground.com/locate_aliens.html), PuzzleMaths (http://www.channel4learning.com/sites/puzzlemaths/md_machine_gam e.shtml)
Lengua: The Translator Aligator (http://www.funbrain.com/lang/index.html), Food jumble (http://funschool.kaboose.com/fun-blaster/games/game_food_jumble.html)
Dibujo: Tangram (http://genmagic.org/tangram/index.swf)




Física: Física (http://www.genmagic.org/fisica/fc1c.swf)

Dentro de esta categoría se encuentran también los juegos de entrenamiento, en ellos las personas son capaces de moverse e interactuar libremente, experimentando la vida como simulaciones, como si estuvieran realmente allí. La experiencia interactiva y realista ayuda a las personas a aprender más rápidamente, recordar mejor los procedimientos y desarrollar las competencias esenciales (Bredemeier & Greenblat, 1981; Egenfeldt-Nielsen, 2005).

Salud  (Health Games)

Los juegos sobre la salud (también llamados “juegos de bienestar” o “health games”), tratan temas relacionados con la prevención de enfermedades, la vida sana, el ejercicio, etc. Es el tipo de juego más investigado por los claros beneficios sociales que aportan.

Investigadores en Salud Mental han empezado a mostrar su interés por las posibilidades que pueden tener los juegos debidamente diseñado (A. Parkin, 2000). Algunos de estos investigadores con conocimientos psicológicos y psicoterapéuticos han desarrollado sus propios juegos (Clarke & Schoech, 1994; Oakley, 1994; Resnick & Sherer, 1989), mientras que otros han examinado las posibilidades de determinados juegos comerciales (Allen, 1984; Gardner, 1991).

Algunos de los beneficios observados en este tipo de juegos son:
Estos juegos pueden captar la atención de usuarios difíciles de captar por otros medios. Los usuarios de los juegos se mostraron más cooperadores con sus terapeutas, con los que desarrollaron relaciones terapéuticas muy eficientes. El grado de asistencia a las sesiones terapéuticas mejoró considerablemente(Allen, 1984; Clarke & Schoech, 1994).
Los juegos serios pueden ayudar a los adolescentes a aumentar la confianza en sí mismos, lo que conlleva que estén más dispuesto a aceptar la responsabilidad(Allen, 1984).
Estos juegos pueden ayudar a los niños a desplazar o disminuir su agresión, desarrollar habilidades para resolver problemas y hacer frente a resultados negativos y positivos en el juego (Gardner, 1991).






Otros beneficios esperados de los juegos serios en el área de la salud son: aumento de la motivación, aumento de la autoestima, aumento de conocimiento sobre asistencia sanitaria, mejora en la resolución de problemas y habilidades de discusión y por último mejora de las habilidades de comunicación.

2.3.6.4.      SuberGames

Se trata de juegos serios que buscan la denuncia de una acción comercial, política o social. Un ejemplo claro de este tipo de juegos es McDonald’s Videogame (http://www.mcvideogame.com/), en el que se hace una denuncia/crítica comercial a través de un videojuego de estrategia en el que el jugador es el director de  McDonald's y tiene que controlar todo el proceso productivo y evitar que la empresa entre en quiebra. Para ello dispone de múltiples opciones como cultivar  soja transgénica, alimentar a las  vacas con harinas animales u  hormonas  del crecimiento, sobornar a ecologistas, nutricionistas o políticos, etc.

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