La eficacia de la terapia cognitivo-conductual asistida por computadora (cCBT) sobre las respuestas psicobiológicas y los resultados perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía funcional endoscópica de los senos nasales: un ensayo controlado aleatorizado

 Publicado: 19 de agosto de 2021


La eficacia de la terapia cognitivo-conductual asistida por computadora (cCBT) sobre las respuestas psicobiológicas y los resultados perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía funcional endoscópica de los senos nasales: un ensayo controlado aleatorizado


Yang Yang ,Yuling Li ,Haibin Zhang ,Yong Xu yBinquan Wang 

Medicina perioperatoria volumen 10 , Número de artículo:  28 ( 2021 ) Citar este artículo

Abstract

FondoLa cirugía funcional endoscópica de los senos nasales (FESS) es necesaria para minimizar el sangrado y mantener un campo operatorio despejado durante la cirugía, por lo que es importante tener ansiolíticos preoperatorios y una hemodinámica estable. La evidencia inicial sugiere que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para minimizar el estrés relacionado con la cirugía y acelerar la recuperación. El estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de un programa de TCC asistida por computadora (cCBT) recientemente desarrollado sobre las respuestas psicobiológicas relacionadas con la cirugía en pacientes sometidos a FESS.


Métodos

Los participantes fueron asignados a un grupo CCBT (cCBT; n = 50) o un grupo UC (atención habitual; n = 50) mediante una tabla de números aleatorios. El Inventario de Ansiedad Estatal (SAI), el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9), la Escala de Insomnio de Atenas (AIS), la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC) se evaluaron antes de la intervención. (T1), 1 h antes de la operación (T2), en el postoperatorio 48 h (T3) y 96 h (T4: después de la intervención completada) respectivamente. La hormona del estrés se analizó en T1 y T2. Se registró la duración de la cirugía, la anestesia y la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Los participantes completaron una encuesta de satisfacción sobre los servicios de enfermería antes del alta.


Resultados

En comparación con el grupo UC, las puntuaciones SAI en T2 y las puntuaciones AIS en T3 fueron más bajas en el grupo CCBT ( p < 0,01 yp = 0,002). La tasa positiva de participantes con ansiedad moderada y grave (puntuación SAI> 37) en T2 fue menor (72% frente a 88%, p = 0,04); los niveles de cortisol, PAS, PAD y FC en T2 en el grupo CCBT fueron menores ( p = 0.019 y todos p <0.01); la duración de la anestesia y la PACU fue menor ( p = 0,001 yp <0,01); el grupo CCBT mostró puntuaciones de satisfacción más altas.


Conclusión

El programa cCBT recientemente desarrollado fue un tratamiento complementario no farmacológico eficaz para mejorar las respuestas psicosomáticas relacionadas con la cirugía y los resultados perioperatorios.

La rinosinusitis crónica (SRC) es una enfermedad inflamatoria local crónica con una incidencia relativamente alta. La prevalencia general de SRC fue del 8,0% en siete ciudades de China continental (Shi et al. 2015 ). Una vez que el SRC se vuelve refractario y ya no responde a la medicación, la cirugía funcional endoscópica de los senos nasales (FESS) representa la primera opción para el tratamiento quirúrgico (Kaper et al. 2020 ). Minimizar la pérdida de sangre y lograr la visibilidad óptima del campo quirúrgico intraoperatorio son dos determinantes importantes del éxito quirúrgico y el resultado en FESS (Chhabra et al. 2020 ). El manejo hemodinámico perioperatorio puede optimizar las condiciones quirúrgicas, minimizar el sangrado y optimizar los resultados del paciente en FESS (Martin et al.2020). La ansiedad preoperatoria influye en los resultados fisiológicos, incluido el aumento de la frecuencia cardíaca, la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la recuperación de la presión arterial sistólica después del estrés disminuida y los niveles elevados de cortisol (Epel, 2020 , Landon et al. 2019 ).


Los estudios sobre hipotensión controlada y reducción del sangrado intraoperatorio se centran principalmente en la comparación de la anestesia intravenosa total (TIVA) y la anestesia inhalatoria (IA) (Lu et al. 2020 ) y el uso de fármacos (Chhabra et al. 2020 ). Para minimizar la reacción adversa, el uso de técnicas de curación no invasivas y no farmacéuticas adecuadas puede ser un enfoque adicional. Y las intervenciones psicológicas perioperatorias basados en terapia multidisciplinar han demostrado ser una estrategia efectiva y adecuada (Visioni et al. 2018). Se demostró que la terapia cognitivo-conductual en las intervenciones psicológicas influye positivamente en la modulación de la respuesta al estrés quirúrgico y en la mejora de los resultados quirúrgicos, particularmente en aquellos con características desadaptativas (Villa et al. 2020 ).


La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la primera opción recomendada por la FDA para el tratamiento no farmacológico de la depresión y los trastornos de ansiedad, que se centra en corregir la conducta desadaptativa y los pensamientos negativos (Beck, 1964 ). Se ha demostrado que la TCC es factible y aceptable para mejorar los síntomas de depresión o ansiedad, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes sometidos a cirugía (Dao et al. 2011 ). Múltiples barreras impiden que los pacientes sometidos a cirugía mayor acceso al CBT, tales como la escasez de terapeutas entrenados, los altos costos y la falta de accesibilidad en las zonas remotas, que contribuyen a la falta de compromiso del paciente (Cartreine et al. 2010). La terapia cognitivo-conductual asistida por computadora (cCBT) se ha desarrollado como una psicoterapia eficaz y parece prometedora para superar las barreras en los entornos médicos. cCBT se ha sugerido como un tratamiento alternativo atractivo al tratamiento cara a cara, que es un modelo de intervención de salud mental remota y presenta sesiones estructuradas de CBT a través de una interfaz de computadora o aplicación de teléfono inteligente (Carlbring et al. 2018 ). Los resultados generales de la RCT sugieren que la cCBT puede ser un tratamiento eficaz para la depresión y la ansiedad por la salud en la atención primaria (Andrews et al. 2018 ). Además, puede ser un tratamiento complementario útil para afecciones somáticas con ansiedad y depresión (Wright et al.2018). Sin embargo, la implementación de cCBT para mejorar las emociones negativas y la angustia somática asociada con la cirugía es limitada. Hay pocos informes de estudios sobre la intervención de cCBT en pacientes con FESS.


En consecuencia, el presente estudio tuvo como objetivo realizar un ECA para probar la eficacia de un programa de cCBT recientemente desarrollado para mejorar los parámetros psicológicos y físicos en comparación con una condición de control emparejada. Las hipótesis del estudio son las siguientes: los pacientes del grupo CCBT expresarán una percepción subjetiva más satisfactoria y mostrarán indicaciones objetivas a favor del tratamiento y la rehabilitación que el grupo control, como menos ansiedad preoperatoria, depresión postoperatoria, insomnio, cortisol y hemodinámica más estable (PA y FC).


Métodos

Diseño del estudio

El presente estudio fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado y simple ciego con un brazo experimental (grupo CCBT) y un brazo control (grupo UC). Los participantes fueron asignados a uno de dos grupos de acuerdo con la tabla de números aleatorios: cinco sesiones de cCBT o educación para la salud basada en la atención habitual. Los participantes fueron reclutados en el Departamento de Otorrinolaringología a través del Primer Hospital de la Universidad Médica de Shanxi del 20 de septiembre de 2019 al 10 de enero de 2020. El paciente, el anestesiólogo y el cirujano fueron asignados a ciegas a los grupos de estudio. Los cirujanos estaban formados por dos equipos a los que se les asignó la tarea de forma aleatoria. El anestesiólogo es un médico especializado cuyo tiempo de trabajo clínico es superior a 10 años y responsable de la anestesia de todos los participantes.


Técnica de anestesia

La vía de anestesia fue TIVA con parálisis de rutina e intubación endotraqueal. La anestesia se indujo con midazolam (0,03 mg / kg), etomidato (0,3 mg / kg), sufentanil (0,5 μg / kg) y cisatracurio (0,15 mg / kg) para facilitar la intubación oral. La anestesia se mantuvo con una infusión continua de infusión de propofol (4 ~ 6 mg / kg / h) y remifentanilo (0,1 ~ 0,3 μg / kg / min) mediante una infusión controlada por objetivo (TCI) para mantener el índice biespectral (BIS) en 40 a 60. Se proporcionó una hipotensión controlada y se ajustó de acuerdo con el sangrado interoperatorio (objetivo: PAS hasta 80 ~ 90 mmHg, presión arterial hasta 50 ~ 70 mmHg, o una disminución hasta 30% de la presión arterial media) (Modir et al.2018). El paciente fue trasladado de la PACU a la sala general, si la puntuación de Steward se evaluó> = 4 (o la puntuación de Aldrete modificada era> = 9) (Sun et al.2017 ).


Técnica quirúrgica

Después de la inducción de la anestesia general, se aplicaron anestesia local y epinefrina 1: 1000 compresas de algodón empapadas en la cavidad nasal durante 5 a 10 minutos para reducir el sangrado. La técnica quirúrgica consistió en etmoidectomía bilateral anterior y posterior con meatotomía media bilateral según la técnica de Messerklinger desarrollada por el profesor Walter Messerklinger, en la que solo se extirparon las lesiones del Complejo Ostiomeatal (OMC) sin dañar la mucosa de los senos nasales (Kane, 2020 ).


Participantes

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) entre 18 y 60 años; (2) programado para someterse a FESS dentro de una semana; (3) la anestesia general puede ser aceptable como forma de anestesia; (4) grados I y II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA); (5) estar dispuesto a responder los cuestionarios y participar en las intervenciones. Los criterios de exclusión incluyeron los siguientes: (1) diagnóstico de antecedentes definitivos de enfermedad psiquiátrica, abuso / dependencia de sustancias dentro de los 12 meses anteriores a la inscripción; (2) someterse a una cirugía que se pospuso por más de una semana o se cambió a una cirugía de emergencia; (3) actualmente recibe algún tratamiento psiquiátrico o psicológico, incluida la medicación psiquiátrica; (4) la puntuación ≥ 20 en la Escala de Depresión del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) o el riesgo de suicidio (5) los que tenían enfermedades cardiovasculares y respiratorias graves.


Medidas y resultados

Los participantes fueron identificados y confirmados a partir de listas de planes quirúrgicos por el Sistema de Historia Clínica Electrónica. Luego, fueron abordados por investigadores y se obtendría el consentimiento informado por escrito de acuerdo con los requisitos éticos antes de cualquier procedimiento de estudio. Los participantes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron inscritos y evaluados para recopilar información demográfica y datos de referencia. Dos miembros del personal del estudio estaban cegados para recopilar y analizar datos por separado.


Las características basales incluyeron sexo, edad, educación, diagnóstico principal, tipo de cirugía y clasificación de la anestesia. Las medidas basales (ansiedad, depresión, insomnio, hormonas del estrés, signos vitales) se recogieron al día siguiente de la hospitalización (antes de la intervención: T1). El estado de ansiedad, hormonas del estrés y signos vitales se obtuvieron de los pacientes 1 h antes de la cirugía (T2). La depresión, el insomnio y los signos vitales se reevaluaron a las 48 h postoperatorias (T3). Una vez completadas todas las intervenciones, se volvieron a evaluar la ansiedad, la depresión, el insomnio y los signos vitales a las 96 h posoperatorias (T4). Y los participantes completaron una encuesta de satisfacción sobre los servicios de enfermería antes del alta. Se registró la duración de la cirugía, la anestesia y la unidad de cuidados postanestésicos (PACU).


El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) fue desarrollado por Spielberger CD y Gorsuch RL (Spielberger et al. 1983 ). El Inventario de Ansiedad Estatal (SAI) evalúa el estado actual de ansiedad en un momento particular y el Inventario de Ansiedad de Rasgos (TAI) evalúa aspectos relativamente estables de la "propensión a la ansiedad" (Spielberger et al. 1983 ). Estas escalas fueron confiables y el alfa de Cronbach = 0,80 y 0,85 para SAI y TAI para la muestra actual. Estudios anteriores mostraron que una puntuación de SAI> 37 se consideraba ansiedad moderada y grave (Pan et al., 2018 ).


La Escala de Depresión del Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) puede establecer el grado de gravedad de los síntomas depresivos (Kroenke et al. 2001 ). Obtuvimos un valor de α de Cronbach de 0,80 para la muestra actual. La Escala de Insomnio de Atenas (AIS) fue desarrollada por Soldatos para cuantificar la dificultad del sueño según los criterios de la CIE-10 (Soldatos et al. 2000 ). El α de Cronbach fue de 0,90 para la muestra actual. La puntuación PHQ-9> 4 y la puntuación AIS> 5 se consideraron un estado de corte clínico de depresión o insomnio (Kroenke et al. 2001 , Soldatos et al. 2003 ).


Recolectamos sangre venosa de una parte de los participantes (60/100) entre las 6:00 am y las 8:00 am para analizar el cortisol sérico y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en T1 y T2 respectivamente. Una sola venopunción recogió 5 ~ 8 ml de sangre en tubos lisos de color púrpura y amarillo (con coagulantes y gel de separación). Los niveles de cortisol y ACTH se midieron mediante ensayo de quimioluminiscencia (CLIA) y micropartículas CLIA.


Intervenciones de estudio


Introducción


Los posibles participantes recibieron una breve introducción sobre el programa de estudio antes de comenzar la intervención de cinco sesiones, especialmente la importancia de la salud mental para la recuperación postoperatoria. Los pacientes hospitalizados elegibles que estaban dispuestos a participar fueron registrados y mantenidos en contacto por el personal del estudio.


Intervención del programa CCBT


El nuevo programa cCBT denominado “terapia psicosomática cognitivo-conductual asistida por computadora durante el período perioperatorio (CPCBT-Period)” fue desarrollado y optimizado en base a la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), la educación de enfermería y la teoría de la TCC. El grupo CCBT recibió la intervención cCBT optimizada además de la atención habitual. El cCBT es un programa informático no basado en Internet que incluye el registro y la terapia realizada en un entorno médico. El programa se basa en elementos de condición-cirugía y TCC, que constaba de cinco sesiones, y cada sesión tardaba unos 20 minutos en completarse. El tiempo de preparación preoperatoria suele ser de solo 3 (± 1) días para los pacientes con FESS, ya que el tiempo de admisión y recuperación postoperatoria es de aproximadamente 7 (± 2) días. Los tiempos de intervención son 2 días y 1 día antes de la cirugía y 2 días, 3 días y 4 días después de la cirugía. Todas las sesiones finalizarían antes del alta. Los participantes del grupo CCBT ingresaron su información en el programa y el primer tratamiento se administró poco después del registro. Cada sesión comienza iniciando sesión en el número de admisión. La próxima vez que inicie sesión, continuará el tratamiento individualizado. Los módulos de tratamiento dentro del programa incluyeron terapia cognitiva, consolidación cognitiva y terapia de relajación conductual. Los contenidos de la educación perioperatoria fueron revisados ​​y aprobados por especialistas en enfermería clínica que eran únicos y personalizados para los pacientes quirúrgicos. Los componentes principales del módulo de terapia cognitiva incluyeron los siguientes: Cada sesión comienza iniciando sesión en el número de admisión. La próxima vez que inicie sesión, continuará el tratamiento individualizado. Los módulos de tratamiento dentro del programa incluyeron terapia cognitiva, consolidación cognitiva y terapia de relajación conductual. Los contenidos de la educación perioperatoria fueron revisados ​​y aprobados por especialistas en enfermería clínica que eran únicos y personalizados para los pacientes quirúrgicos. Los componentes principales del módulo de terapia cognitiva incluyeron los siguientes: Cada sesión comienza iniciando sesión en el número de admisión. La próxima vez que inicie sesión, continuará el tratamiento individualizado. Los módulos de tratamiento dentro del programa incluyeron terapia cognitiva, consolidación cognitiva y terapia de relajación conductual. Los contenidos de la educación perioperatoria fueron revisados ​​y aprobados por especialistas en enfermería clínica que eran únicos y personalizados para los pacientes quirúrgicos. Los componentes principales del módulo de terapia cognitiva incluyeron los siguientes: Los contenidos de la educación perioperatoria fueron revisados ​​y aprobados por especialistas en enfermería clínica que eran únicos y personalizados para los pacientes quirúrgicos. Los componentes principales del módulo de terapia cognitiva incluyeron los siguientes: Los contenidos de la educación perioperatoria fueron revisados ​​y aprobados por especialistas en enfermería clínica que eran únicos y personalizados para los pacientes quirúrgicos. Los componentes principales del módulo de terapia cognitiva incluyeron los siguientes:


Sesión 1: Preparación psicológica preoperatoria;


Sesión 2: Preparación física preoperatoria e introducción al entorno quirúrgico;


Sesión 3: Manejo del dolor postoperatorio, insomnio y antitrombos;


Sesión 4: Ejercicio y dieta postoperatorios;


Sesión 5: Educación sobre los pasos posteriores al alta hospitalaria.


El módulo de terapia conductual incluyó entrenamiento relajante, como ejercicio relajante imaginativo, relajación muscular progresiva, ejercicios de respiración, ejercicio relajante para dormir y una exploración corporal de meditación de atención plena. A continuación, se proporcionaron tareas como consolidación cognitiva para que los participantes respondieran preguntas en forma de juego, en el que las preguntas sirvieron como revisión del módulo de terapia cognitiva anterior. El módulo de terapia cognitiva y el módulo de terapia conductual se presentaron a través de video. Los contenidos y el diseño fueron revisados ​​y aprobados por psicoterapeutas.


Intervención de cuidados habituales

En el grupo de CU, a los pacientes se les administró la atención de rutina FESS realizada de acuerdo con el Manual de Cuidados Perioperatorios y Consenso sobre ERAS (Chen Bing, 2018 ). Para emparejar el grupo CCBT, los participantes asignados al azar a esta afección, incluidas cinco sesiones, se centraron en la educación sobre la enfermedad, la cirugía, la anestesia y la enfermería posoperatoria. Estas sesiones se desarrollaron en consulta con especialistas en enfermería clínica. El personal del estudio administró a los participantes una sesión informativa verbal de 20 minutos por sesión. Los temas incluyeron la introducción de enfermedades y cirugías; preparación psicológica y física preoperatoria; atención posoperatoria de enfermedades; actividades y dieta después de la cirugía; y educación sobre los pasos posteriores al alta hospitalaria.


Análisis de los datos

Para tener una diferencia superior a 5 en los niveles medios de ansiedad estatal entre los grupos utilizados PASS11.0, estimamos un tamaño de muestra de 46 pacientes por brazo según el valor anterior de la desviación estándar σ = 10 (Ruffinengo et al. 2009 ). Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 10%, finalmente se incluyeron aproximadamente 50 casos por grupo.


Los análisis de los resultados fueron realizados por IBM SPSS Statistics, versión 23.0 (2010 SPSS Inc., IBM Company, Armonk, NY, EE. UU.). Se utilizaron estadísticas descriptivas (porcentajes, medias y desviaciones estándar [DE]) para resumir las características iniciales de los participantes y las puntuaciones en las medidas de autoinforme. Se realizaron pruebas de chi-cuadrado y t de Student para probar las diferencias entre grupos. Los modelos ANOVA de medidas repetidas se realizaron para analizar los cambios desde el inicio en las medidas de resultado. Se utilizaron intervalos medianos e intercuartílicos para describir los datos de distribución no normal (satisfacción) y se utilizó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para las comparaciones entre grupos. Todas las pruebas fueron bilaterales y la significación estadística se estableció en p <0,05.


https://perioperativemedicinejournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13741-021-00195-3


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