Gamificando la TCC para brindar tratamiento de salud emocional a los jóvenes en los teléfonos inteligentes

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214782919300302

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Reflejos

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Describimos el codiseño iterativo de una aplicación mHealth, Quest - Te Whitianga, para jóvenes con dificultades emocionales.

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El codiseño con jóvenes maoríes y pasifikas es importante para ayudar con el compromiso cultural

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La aplicación utiliza ampliamente la modularización y la ludificación para mejorar el compromiso y el aprendizaje de los principios de la TCC.

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Se utilizó una amplia y variada gama de elementos de juego en los distintos módulos de la aplicación Quest - Te Whitianga

Resumen

Las intervenciones de mHealth prometen la entrega económica de tratamientos de salud mental basados ​​en evidencia, como la terapia cognitiva conductual (TCC), a poblaciones que luchan por acceder a los servicios de salud, como los adolescentes y, en Nueva Zelanda, la juventud maorí y pasifika. Desafortunadamente, el compromiso con las terapias digitales es deficiente; modularización y gamificacióntienen potencial para aumentar su atractivo. Gamificar la TCC implica seleccionar las intervenciones adecuadas, adaptarlas a un formato digital y aplicar los principios de la gamificación. Describimos el diseño y desarrollo de Quest - Te Whitianga, una aplicación que anima al usuario a aprender habilidades CBT a través de una serie de actividades y juegos. Se utilizaron una variedad de enfoques que incluyeron consultas con médicos, referencias a literatura de mejores prácticas, grupos focales y talleres interactivos con jóvenes para informar el proceso de codiseño. Los médicos trabajaron iterativamente con diseñadores de juegos experimentados para cocrear una intervención digital de TCC para jóvenes. La aplicación modular Quest se encuentra en un océano y el usuario viaja entre islas para aprender seis habilidades basadas en evidencia. Estos incluyen una actividad de relajación/atención plena, planificación de actividades, un diario de gratitud más resolución de problemas y capacitación en habilidades de comunicación. Describimos los aspectos teóricos y de diseño de cada módulo y detallamos las características gamificadas que tienen como objetivo aumentar la participación del usuario. En un futuro próximo, probaremos la aplicación y los principios discutidos en este documento a través de un ensayo controlado aleatorio.


Palabras clave

Terapia cognitiva conductual digital 
Gamificación
Tratamiento de teléfono inteligente 
Adolescente
Salud mental

1 . Introducción

En la última década ha habido un mayor desarrollo de intervenciones de terapia cognitiva conductual computarizada (cCBT). Esto ha sido impulsado por la promesa de abordar la necesidad insatisfecha de terapias psicológicas tradicionales, que son costosas y de difícil acceso para muchas poblaciones, combinada con un acceso cada vez mayor a dispositivos habilitados para Internet y desarrollo de software más económico ( Khazaal et al., 2018 ).

Muchas intervenciones de TCCCC para la ansiedad y la depresión no se han probado; sin embargo, se han mostrado tan prometedores que ahora hay poco debate sobre el mérito potencial del tratamiento basado en Internet en los jóvenes ( Ebert et al., 2015 ; Pennant et al., 2015 ). En un metanálisis reciente, se demostró que la TCCc es eficaz para los jóvenes, con un efecto medio; g = 0,66 ( Grist et al., 2018 ). Es importante destacar que también es aceptable, especialmente para aquellos con enfermedad leve o moderada ( Shih Ying et al., 2011). El enfoque de la investigación ahora está mucho más en la implementación del 'mundo real', ya que la promesa demostrada en el entorno de la investigación no se ha mostrado en el mismo grado en entornos naturalistas; la finalización de las intervenciones digitales está muy por debajo de lo previsto en los ensayos de investigación ( Fleming et al., 2016 ; Mohr et al., 2017 ).

La TCC dirigida por un terapeuta generalmente consiste en una serie de seis o más reuniones cara a cara, a menudo con una semana de diferencia, intercaladas con tareas para el hogar ( Beck et al., 1979 ; Szigethy et al., 2012 ). En muchas versiones anteriores de la TCCc, el tratamiento se proporcionaba de manera similar, aunque de forma digital, y el usuario completaba una gran cantidad de lectura y algo de escritura, en lugar de hablar ( Stasiak y Merry, 2015 ). Como era de esperar, el compromiso con este tipo de tratamiento es deficiente ( Fleming et al., 2018 ). La alianza terapéutica siempre ha sido un factor clave tanto en el éxito como en el compromiso con todo tipo de terapia y, más que cualquier factor de tratamiento, tiene la mayor influencia en la participación de los clientes ( Holdsworth et al., 2014).). Es probable que la falta de contacto personal contribuya a la mala adherencia a la TCC, junto con varios otros factores, como la posible confusión sobre la aplicabilidad del tratamiento, la falta de apoyo/supervisión, habilidades informáticas inadecuadas y expectativas poco realistas ( Gerhards et al., 2011 ; Johanson et al., 2015 ). Dicho esto, los que no completaron la TCC aún obtienen algún beneficio de la participación parcial y se ha demostrado que aumentar las opciones para los usuarios y proporcionar recordatorios aumenta la adherencia ( Hilvert-Bruce et al., 2012 ).

La gamificación ha surgido como un remedio potencial para la mala adherencia a la TCC y, a primera vista, la idea tendría potencial, especialmente para los jóvenes. Los juegos ahora son una parte muy importante de la vida normal de los adolescentes y adaptarse y manejar su naturaleza convincente es solo otro de los desafíos de desarrollo que los jóvenes enfrentan durante la adolescencia ( Brooks et al., 2016 ). La gamificación implica la incorporación de elementos de juegos electrónicos en contextos que no son de juegos. Un ejemplo de esto es 'Pain Squad', un diario de dolor basado en una aplicación que apoya a pacientes pediátricos de 9 a 18 años a través de un programa de manejo del dolor. Incorpora una narrativa, recompensas en el juego y puntuación de puntos ( Stinson et al., 2013). Los 'juegos serios' llevan la gamificación un paso más allá y normalmente incluyen una gama completa de elementos de juego ( Marsh, 2011 ). Los estudios iniciales de los "juegos serios" sugieren que pueden conducir a cambios psicológicos y conductuales positivos, así como al alivio de los síntomas ( Merry et al., 2012 ; Tarrega et al., 2015 ; Sardi et al., 2017a ; Sardi et al., 2017b ). Un estudio reciente que examinó la ludificación en las intervenciones de salud mental encontró 28 programas que aplicaban la ludificación, los juegos serios o la realidad virtual como parte de la terapia o usaban la ludificación como una forma de promover el compromiso y la adherencia al tratamiento ( Dias et al., 2018).) pero, en general, la investigación empírica sobre los juegos serios y sus aplicaciones para la salud mental está menos desarrollada que la de la TCC controlada ( Fleming et al., 2014 ).

A medida que los teléfonos móviles se vuelven omnipresentes en las sociedades de todo el mundo, también ha habido un aumento en el número y la sofisticación de las intervenciones de 'mHealth' y muchas de estas aplicaciones para teléfonos inteligentes orientadas a la salud utilizan la gamificación ( Bakker et al., 2016 ). De manera similar a la TCC, solo se han probado empíricamente un puñado de herramientas de mHealth y persisten preocupaciones sobre la traducción del entorno de investigación al mundo real ( Torous y Powell, 2015 ). Las intervenciones realizadas a través de una plataforma móvil son el próximo paso obvio a la luz de la creciente primacía de los teléfonos móviles en la vida de los jóvenes ( Lauricella et al., 2014).). Ahora es más probable que los jóvenes tengan un teléfono móvil que una computadora personal y esperen acceder a la mayoría del software a través de sus teléfonos inteligentes. La fácil asimilación de los enfoques de mHealth en la rutina diaria de los usuarios significa que tiene sentido diseñar un tratamiento para esta plataforma ( Ly et al., 2015 ), ya que puede conducir a una mejor participación en las intervenciones de TCC.

En este documento, describimos el proceso que llevamos a cabo para desarrollar una intervención de TCC de salud móvil gamificada, Quest - Te Whitianga. Nuestro objetivo es proporcionar una descripción de los componentes terapéuticos utilizados y los pasos tomados durante el proceso de codiseño para gamificar una intervención de TCC de salud móvil para adolescentes.

2 . Métodos

Para nuestra aplicación, Quest - Te Whitianga, nos embarcamos en una extensa fase de alcance antes de la concepción del producto y el desarrollo del software. Incluyó varios métodos cualitativos para recopilar comentarios de una variedad de partes interesadas, incluidos los servicios para jóvenes, los proveedores de atención primaria de la salud y las escuelas. Se hizo hincapié en los comentarios de los jóvenes de las comunidades maoríes (indígenas de Nueva Zelanda) y del Pacífico, ambas desatendidas por el sistema de salud ( Sheridan et al., 2011 ). Este proceso inicial de alcance buscó comprender el uso actual de las terapias electrónicas por parte de los jóvenes para informar el proceso de diseño conjunto posterior y se describe en otra parte ( Fleming et al., 2019 ).

Luego de esta fase de alcance, emprendimos un proceso iterativo e inclusivo a lo largo de la concepción y el diseño de Quest - Te Whitianga. Al diseñar software para terapias de Internet, se recomienda la planificación en todas las etapas de desarrollo, desde la concepción hasta el análisis del usuario, la ideación y la implementación ( Morschheuser et al., 2018 ). Se buscó el consejo de expertos de los médicos a través de entrevistas cara a cara y grupos focales con respecto al equilibrio óptimo de actividades e intervenciones basadas en habilidades en la aplicación. Contratamos a una empresa de desarrollo de software y comenzamos el desarrollo mediante sprints quincenales (aproximadamente) con diseñadores de software, gráficos y narrativos. El 'sprint' supuso una reunión de 1 a 2 h donde se abordaron aspectos concretos del diseño de la app y la experiencia de usuariofueron discutidos y probados. Se considerarían y discutirían modelos visuales, de sonido y de estructura metálica que detallan cómo se realizarían y aparecerían las intervenciones. Después de esto, los diseñadores e investigadores pasarían la siguiente semana trabajando en tareas específicas, por ejemplo, creando contenido, como texto escrito o ilustraciones. A medida que avanzaba el desarrollo, el diseño general, la apariencia, los componentes y el método de entrega de la aplicación se construyeron y mejoraron gradualmente, semana a semana.

Intercaladas con estas sesiones en las que participaron los investigadores y la empresa de software, hubo quince sesiones cortas con adolescentes en dos escuelas secundarias (en su mayoría con jóvenes maoríes y del Pacífico) y ocho talleres más profundos. Los comentarios de los jóvenes se utilizaron para identificar y mejorar la apariencia de la aplicación y maximizar su participación y utilidad. Como parte del proceso de codiseño, los jóvenes maoríes y del Pacífico permitieron explorar cómo los valores y las prácticas culturales maoríes (tikanga) podrían incorporarse a la aplicación para reflexionar y ayudar con la participación de los adolescentes maoríes.

El primer prototipo de aplicación tenía tres módulos que incluían un diario de gratitud, una actividad de atención plena y un juego que enseñaba sobre la interacción entre pensamientos, sentimientos y acciones. Incorporamos una estética para atraer a los jóvenes maoríes y del Pacífico e incluimos gamificación y una historia de fantasía para alentar a los usuarios a usar la aplicación a diario. Después de completar este prototipo de aplicación, se llevó a cabo una evaluación más formal con una muestra de 30 jóvenes que utilizaron entrevistas de pensamiento en voz alta, un método de prueba de usabilidad en el que los participantes verbalizan sus pensamientos a medida que avanzan por la interfaz de usuario.de la aplicación Los comentarios de este proceso incluyeron que a los jóvenes les gustó la obra de arte, tener un carácter de 'compañero' y el proceso de recolección de insignias y recompensas. Por otro lado, no les gustaba la historia y querían juegos más cortos que pudieran jugarse con más frecuencia.

Los hallazgos de este proceso formaron la base para el desarrollo posterior de Quest. Esta segunda etapa de desarrollo extenso se centró más en implementar la retroalimentación y mejorar la interfaz de usuario, por lo que implicó una colaboración más directa entre los desarrolladores y los investigadores, con menos aportes de los jóvenes. Ampliamos la gama de módulos, pusimos menos énfasis en la historia narrativa, añadimos más personalización y opciones y mejoramos las funciones de gamificación (puntos, insignias, subir de nivel) con un enfoque más directo en los adolescentes más jóvenes (que eran más receptivos a los aspectos gamificados). del software).

2.1 . Selección de componentes terapéuticos: sopesando efectividad vs gamificación

La TCC y las terapias relacionadas como la terapia de aceptación y compromiso (ACT) ( Hayes et al., 2011 ) son procesos de intervención psicológica que examinan y buscan cambiar las cogniciones (cómo pensamos sobre nosotros mismos, las relaciones y el futuro), nuestros comportamientos (lo que hacer, resolución de problemas, resolución de conflictos) y sentimientos a través de una relación conversacional con un terapeuta. Muchas terapias se pueden dividir en una variedad de tareas, habilidades y puntos de aprendizaje. Una de las tareas clave del equipo de desarrollo fue decidir qué técnicas de intervención específicas debían incorporarse a la aplicación.

Consideramos e intentamos equilibrar una serie de factores. En primer lugar, consideramos qué principios psicológicos son los más efectivos, o mejor dicho, cómo obtenemos el mejor 'beneficio de nuestro dinero'. Esperar que los jóvenes persistan con un programa durante varias semanas no es realista ( Mohr et al., 2017 ) y la mayoría de las mejoras con la TCC c, si es que van a ocurrir, ocurren en las primeras cuatro semanas de tratamiento con ganancias adicionales a menudo mínimas ( Pratap et al., 2018 ). La integración de todos los componentes de un programa de TCC dirigido por un terapeuta en una breve herramienta de salud móvil para jóvenes no era factible y, en cambio, estábamos interesados ​​en seleccionar aquellos elementos terapéuticos que tenían más probabilidades de ser beneficiosos.

Ampliamos la gama de técnicas terapéuticas más allá de lo que tradicionalmente se considera TCC para incluir otras estrategias basadas en la evidencia que encajan bien con los enfoques de la TCC, fuentes de técnicas de psicología positiva ( Fredrickson, 2001 ), atención plena ( Kabat-Zinn et al., 1985 ) e interpersonales . habilidades ( Christie y Viner, 2005 ).

Tuvimos que considerar la facilidad con la que un principio dado podría encajar en nuestro marco de juego deseado. Por ejemplo, ¿se puede convertir el aprendizaje del modelo cognitivo de la depresión ( Beck, 1976 ) en un juego de habilidad? ¿Se le pueden agregar elementos competitivos? ¿El juego demuestra bien los principios de aprendizaje? ¿Cómo se pueden utilizar mejor los atributos de un teléfono inteligente para mejorar la experiencia de aprender y aplicar las habilidades de CBT en la vida de los jóvenes?

El proceso final para seleccionar y gamificar los elementos terapéuticos fue iterativo, informado por el codiseño con los jóvenes y el proceso creativo paso a paso que se desarrolló mientras se explicaban los diversos principios de tratamiento a los desarrolladores de software y se intercambiaban ideas sobre cómo estos podrían ser gamificado. Los resultados finales se describen y discuten a continuación.

2.2 . Elementos de gamificación

La orientación sobre la gamificación de las intervenciones de salud mental sugiere el uso de una variedad de opciones, como estrategias que ofrecen oportunidades para descubrir información, tener un equilibrio entre el desafío y la dificultad y proporcionar logros graduales ( Goh et al., 2008 ). Hay una serie de elementos clave de gamificación estándar aceptados que se analizan en detalle en otro lugar ( Miller et al., 2014 ; Cugelman, 2013 ; Seaborn y Fels, 2015 ). Nos esforzamos por incorporarlos en Quest – Te Whitianga y los detalles específicos sobre cómo se incluyeron en la aplicación se analizan a continuación y se resumen en la Tabla 1 .

 . 
Mecanismo de gamificaciónCombinado de ( Miller et al., 2014 , Cugelman, 2013 , Seaborn and Fels, 2015 )
ExplicaciónUsar en búsqueda
Puntos, puntajes, comentariosUnidades u otros indicadores (tiempo o vidas restantes) que indican el progresoLos puntos se obtienen diariamente por las entradas del diario de gratitud y por completar desafíos en otras islas. Los puntos se acumulan y el usuario puede guardarlos o gastarlos en la personalización de la 'isla de origen'. El progreso es visible a través de la "nivelación" en cada isla y al poder desbloquear la siguiente isla disponible (cuando aparece de entre las cenizas volcánicas).
Insignias, recompensasÍconos visuales o fichas de juego que indican logrosCompletar tres niveles de cada isla ("dosis mínima") otorga al jugador una insignia en forma de póster motivacional (whakatauki). Todas las insignias se muestran en el tablero del usuario.
Tablas de clasificación, rangos y estadoVisualización de rangos para comparación o apodos que indican el progresoEn esta etapa del proyecto, esta función no se ha implementado para proteger el anonimato de los participantes del ensayo.
ProgresiónHitos en el juego que indican el progreso o proporcionan una comparaciónLas islas se revelan una por una a medida que el usuario sube de nivel. Los guardianes (kaitiaki) se revelan después de 3 niveles en cada isla. Cada isla se transforma visualmente después de que el kaitaki se revele para simbolizar el logro, la felicidad y el bienestar.
Narrativa, desafíos y misiones.Historias o tareas que organizan los roles de los personajes, recompensas y guían la acción.A través de la incorporación y el juego, se utiliza una historia de islas míticas y sus guardianes (kaitiaki) que poseen conocimientos sobre el bienestar para proporcionar una narrativa general y un contexto para el juego.
NivelesDificultad creciente de las actividades.Cada isla (aparte de la isla de origen, que es ilimitada) tiene 6 o más niveles que son progresivamente más desafiantes para completar o desarrollar un conjunto de habilidades adquirido previamente.
Roles, avataresUna representación personalizada y personalizable del jugador.Se invita al jugador a personalizar su avatar al incorporarse y puede actualizarlo a lo largo del juego. La estética del avatar refleja el estilo del juego.
Compromiso socialCompartir el progreso y/o el juego con los contactos de las redes socialesEn esta etapa del proyecto, esta función no está disponible debido al costo y también para proteger el anonimato de los participantes de la prueba, pero los comentarios hasta la fecha sugieren que a algunos les gustaría publicar el progreso de su juego, competir contra otros o mostrar en las redes sociales lo que recopilaron. insignias u otros logros.

3 . Resultados y discusión

Las siguientes secciones describen y analizan la forma en que aplicamos la gamificación a las técnicas de CBT seleccionadas para nuestra herramienta, Quest – Te Whitianga. En la Fig. 1 se proporcionan imágenes de cada parte del juego, como se detalla a continuación .

Figura 1
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3.1 . Incorporación, arena de juego e historia narrativa

El escenario de Quest - Te Whitianga es un archipiélago imaginario de islas impactadas por una erupción volcánica. El anfitrión del juego, 'Tata', recluta al jugador para encontrar a sus 5 amigos 'kaitiaki', cada uno de los cuales es el guardián de una isla que contiene sabiduría antigua sobre un aspecto diferente del bienestar. Los guardianes están representados por un pájaro indígena o una criatura marina, las fortalezas de cada uno de estos se destacan en la narración que Tata comparte con el participante. Los participantes también aprenden el nombre maorí y el significado cultural del ave o criatura marina, lo que refuerza la adaptación cultural del programa. El rol de Tata proporciona un propósito para la aplicación (aprender habilidades y mejorar el bienestar) y construye la experiencia del usuario., animando a la finalización. Durante la incorporación, no se enseña ninguna habilidad específica, pero se establece el contexto general, lo que permite que se desarrolle la historia a medida que el jugador avanza. El usuario aprende a navegar por el mundo del juego, a comprobar su progreso general y a revisar las recompensas, que incluyen puntos y proverbios o dichos maoríes, 'whakatauki', elegidos para fomentar la participación ( Savage et al., 2011 ). El usuario también puede personalizar su avatar, lo que crea una inversión emocional y aumenta la relevancia personal de la experiencia general. Estos atributos tienen como objetivo contribuir al compromiso continuo y permitir la repetición de actividades, promoviendo el refuerzo de los principios aprendidos, similar a completar la "tarea" diaria, un factor que está altamente asociado con el aumento de la efectividad del tratamiento de la TCC (Kazantzis et al., 2016 ).

3.2 . ReMind Island – diario de gratitud

Cada vez que los jugadores visitan esta isla, se les indica que ingresen tres cosas por las que están agradecidos. Esto gana dinero (puntos o la 'moneda' del juego) que se puede guardar y gastar en características, como cabañas, árboles, botes, que se utilizan para mejorar la isla. El jugador puede elegir entre las opciones sugeridas (en lugar de ingresar las propias) para ayudar a modelar posibles respuestas y reducir la carga cognitiva. La actividad en esta isla, practicar la gratitud, se basa en un principio clave de la psicología positiva ( Fredrickson, 2001 ) y orienta el pensamiento y el enfoque de una persona joven lejos de los contratiempos, problemas y déficits hacia los aspectos más positivos de su vida. Es una habilidad basada en fortalezas que puede empoderar, así como aumentar la satisfacción y la esperanza ( McCullough et al., 2004). En poblaciones clínicas, los ensayos muestran que practicar la gratitud promueve la felicidad y el bienestar y reduce los síntomas relacionados con la depresión y la ansiedad ( Wood et al., 2010 ). Se alienta a los jugadores a regresar a esta isla todos los días (máximo dos veces al día) y se les recuerda las cosas buenas que han registrado en el diario, además de registrar más elementos de agradecimiento. La isla, que al principio está desnuda después de la erupción volcánica, puede servir como una salida creativa a medida que el usuario la llena con las características que selecciona y coloca.

3.3 . ReLax Island – actividad de relajación y atención plena

En esta isla nocturna, el jugador despeja una nube de cenizas volcánicas al pasar el dedo por la pantalla de forma lenta y consciente. Mientras hacen esto, se revelan estrellas, cuerpos celestes y constelaciones. Aparecen mensajes durante la actividad como 'templa tu respiración y relájate por completo', fomentando y enseñando la relajación. La relajación tiene una serie de aplicaciones en una variedad de condiciones psicológicas y es particularmente útil para la ansiedad y los síntomas depresivos con un metanálisis que demuestra un tamaño de efecto moderado a alto del entrenamiento de relajación ( Kim and Kim, 2018 )). La atención plena es una habilidad relacionada, que mejora la conciencia a través de la habilidad de prestar atención deliberadamente y sin juzgar, en el momento presente, lo que puede ayudar a neutralizar el pensamiento rumiante y negativo ( Kabat-Zinn et al., 1985 ). Los componentes del entrenamiento de atención plena también se incluyen en los mensajes relacionados con la isla. Cada vez que el jugador regresa a la isla, la actividad dura más, andamiando el desarrollo de esta habilidad y aumentando el sentido de competencia. Se incluye una barra de progreso (para indicar el tiempo transcurrido/restante) para reducir la incertidumbre.

3.4 . ReEnergise Island: activación del comportamiento

En esta isla, el jugador aprende la importancia de estar activo y cómo la planificación de una variedad de actividades diferentes puede mejorar el estado de ánimo y el bienestar. Inicialmente, al jugador se le presentan actividades breves que se pueden realizar de inmediato, como la 'sonrisa forzada' ( Neuhoff y Schaefer, 2002 ), lo que brinda retroalimentación instantánea sobre el efecto positivo de las acciones en los sentimientos. A continuación, el jugador selecciona actividades para completar más tarde en el día o la semana en tres categorías; novedoso, enérgico y divertido. La activación conductual (BA) está bien estudiada y es uno de los componentes de la TCC más eficaces ( Ekers et al., 2014).). Se basa en un modelo conductual de depresión; ese estado de ánimo bajo proviene de la falta de refuerzo positivo. Es altamente personalizable e incluye autocontrol para rastrear actividades y su impacto en el estado de ánimo para que el cliente pueda ver por sí mismo cómo las acciones (o la inacción) pueden producir emociones. También aprovecha los efectos fisiológicos positivos del ejercicio sobre el bienestar general. Por tanto, es una estrategia ideal para cualquier joven, independientemente de que padezca síntomas o no. Se ha demostrado que la activación conductual guiada por Internet tiene una eficacia similar a una serie de otros tratamientos para la depresión en un metanálisis ( Huguet et al., 2018). La gama de actividades en esta isla está estructurada de manera ramificada para reducir la carga cognitiva asociada con el procesamiento de largas listas. Las actividades de bajo esfuerzo se utilizan para 'incorporar' a los jóvenes, lo que permite completar fácilmente un ciclo de interacción, demostrando rápidamente cómo se pueden ganar los puntos del juego. Cuando el jugador regresa, informa sobre las actividades que se han completado y es recompensado con la moneda del juego que se puede gastar en la isla ReMind (hogar).

3.5 . ReThink Island: resumen y modelo en tres partes

En la isla ReThink, el jugador ayuda a las luciérnagas a negociar su camino a través de un laberinto de hilos de seda, cambiando los cruces para que las luciérnagas enojadas, tristes, preocupadas y felices puedan evitar el pensamiento "caliente" (lava caliente) y navegar hacia el pensamiento "frío". (piscina de inmersión). Hay siete niveles en los que las luciérnagas se enfrentan a diferentes emociones, utilizando una variedad de estrategias diferentes. Desde que se propuso por primera vez, una parte clave de la terapia cognitiva conductual ( Beck et al., 1979 ) es proporcionar al cliente una forma de conceptualizar cómo interactúan su estado de ánimo, emociones y acciones. Esto ahora se describe más comúnmente como el modelo de cinco partes ( Greenberger y Padesky, 1995).) aunque ReThink se centra principalmente en demostrar la relación entre pensamientos, sentimientos y acciones. Inicialmente, ReThink refuerza el aprendizaje de las primeras tres islas, recapitulando los principios de gratitud, relajación y activación, pero presentándolos en diferentes contextos. A medida que el jugador avanza (nivel 4 y más), aprende cómo interactúan los pensamientos, las emociones y las acciones y cómo cambiar los pensamientos puede promover un bienestar positivo. La dinámica del juego no permite que el jugador participe realmente en el reconocimiento o el cambio de sus propias cogniciones negativas, como podría suceder en la terapia, pero ven que esto ocurre. Por ejemplo, los gusanos que experimentan pensamientos negativos pueden ser dirigidos a través de zonas que introducen los conceptos de distracción, aceptación y 'repensar', y esto se logra cambiando el contenido de un pensamiento dado (ilustrado a través de globos de diálogo). ReThink está diseñado más como un juego y la estrategia de juego del usuario impacta directamente en la conclusión, modelando que cambiar pensamientos y acciones puede conducir a cambios en los sentimientos y resultados. El sistema de juego en general promueve el bienestar positivo, ya que ayudar a las luciérnagas a sentirse 'fríos' (es decir, aterrizar en la piscina de inmersión) conduce a la progresión a través de los niveles. Los efectos de sonido se utilizan para agregar humor y una sensación de logro. aterrizar en la piscina de inmersión) conduce a la progresión a través de los niveles. Los efectos de sonido se utilizan para agregar humor y una sensación de logro. aterrizar en la piscina de inmersión) conduce a la progresión a través de los niveles. Los efectos de sonido se utilizan para agregar humor y una sensación de logro.

3.6 . ReSolve Island: resolución de problemas

La terapia de resolución de problemas enseña habilidades para ayudar a manejar eventos estresantes, grandes y pequeños, ayudando a los jóvenes a enfrentar las dificultades de manera más efectiva ( D'zurilla y Nezu, 2007 ). Usarlo puede disminuir el impacto negativo del estrés y puede aumentar el sentido de autoeficacia. El desarrollo de habilidades en esta área es importante en el desarrollo de los jóvenes para promover el bienestar y mejorar la calidad de vida de quienes padecen problemas de salud física y mental. La terapia de resolución de problemas está ampliamente estudiada y ha demostrado ser similar o superior a otros tratamientos psicológicos para la depresión y la ansiedad ( Cuijpers et al., 2018).). Las habilidades para resolver problemas se enseñan en la isla ReSolve a través de una serie de seis escenarios interactivos relevantes para los jóvenes. El juego enseña terapia básica de resolución de problemas utilizando un acrónimo 'STEPS' fácil de recordar, que significa: 'Diga cuál es el problema; Piense en soluciones; Examínelos; Elegir uno; Mira qué pasa.' Estas cinco etapas de resolución de problemas se refuerzan a través de escenarios discretos; en cada uno, el jugador define el problema, toma decisiones y encuentra soluciones a problemas comunes de los jóvenes, como las dificultades en la escuela y el acoso a través de las redes sociales. Las ayudas visuales complementan los escenarios de texto para mejorar el compromiso con la historia. Se proporciona un conjunto limitado de respuestas potenciales, lo que acelera la interacción del usuario mientras enseña el proceso de resolución de problemas. El desempeño ocurre antes que la competencia, en que los usuarios completan el proceso antes de revisarlo después. Sin embargo, elegir una solución menos que óptima no conduce al fracaso y, en cambio, al jugador se le permite experimentar la consecuencia pero se le anima a probar una solución diferente la próxima vez.

3.7 . ReLate Island – habilidades interpersonales

En la isla ReLate, se aprende una variedad de habilidades de comunicación jugando a través de una serie de viñetas orientadas a los jóvenes que presentan una conversación o negociación difícil con otro personaje. Las habilidades interpersonales son de particular importancia para los jóvenes, ya que 'encajar' y relacionarse con sus pares es un desafío clave del desarrollo adolescente ( Christie y Viner, 2005 ). La práctica de la comunicación positiva tiene un impacto generalizado en varios resultados de salud, ya que protege contra el acoso y la actividad antisocial, mejora las habilidades sociales y promueve la confianza, la socialización y el bienestar ( Federica Sancassiani et al., 2018).). En este módulo, el jugador, representado por su avatar, toma decisiones sobre cómo comportarse en una situación dada y enfrenta las consecuencias relacionadas con esto. Las malas decisiones conducen a un aumento de la tensión y el conflicto en la relación y, en conjunto, pueden hacer que el juego se reinicie. La comunicación positiva gana el juego y permite al jugador progresar a través de los niveles. Las habilidades de escucha, asertividad, negociación y habilidades sociales en general se cubren progresivamente. Las ayudas visuales (símbolos emoji) reducen la carga cognitiva y transmiten reacciones emocionales de una manera eficiente y reconocible que aumenta el interés en las opciones. Las opciones a menudo solo están disponibles si el usuario está tranquilo (por ejemplo, elige un 'tiempo de espera' o una estrategia de relajación), lo que promueve estados de ánimo saludables y enseña que ciertas cosas solo están disponibles dependiendo de las consecuencias.

4 . Conclusiones

Hemos descrito el enfoque que adoptamos en el desarrollo de Quest – Te Whitianga, una aplicación móvil modular que utiliza la ludificación en todo momento para involucrar a los jóvenes en la TCC en línea. El proceso involucró un codiseño iterativo con adolescentes neozelandeses europeos, maoríes y pasifikas y con una empresa de desarrollo de software.

Los sprints quincenales con la empresa de software combinados con la retroalimentación sucesiva de los jóvenes resultó ser una excelente manera de obtener aportes de los diferentes grupos. A medida que avanzaba el proceso, involucrar a un grupo más definido de usuarios familiarizados con la aplicación en desarrollo fue más productivo, lo que ahorró tiempo en la orientación de la aplicación en desarrollo y el proceso de retroalimentación. Aquellos jóvenes que estaban más entusiasmados con el proceso permanecieron involucrados y tendieron a ser más creativos proporcionando retroalimentación útil de manera más eficiente.

Empleamos la gamificación por dos razones. En primer lugar, lo usamos para aumentar el compromiso con la herramienta, es decir, para fomentar el uso repetido y significativo, por ejemplo, mediante el uso de puntos, insignias, progreso y uso de narraciones. En segundo lugar, gamificamos varios aspectos de las técnicas terapéuticas seleccionadas para andamiar el aprendizaje de habilidades y hacerlo más inmersivo y divertido. Estas características se describen en la sección Resultados y discusión y se resumen en la Tabla 1 . Pocas aplicaciones CBT existentes incorporan el mismo grado o rango de gamificación que hemos empleado en Quest - Te Whitianga. Por ejemplo, un estudio que revisó 61 programas de intervención diferentes encontró que casi todos (58) utilizaban solo una función de gamificación y ninguno tenía más de tres funciones (Marrón et al., 2016 ). En la mayoría de los cCBT, los mecanismos de gamificación son mínimos en número y alcance, por ejemplo, las mecánicas de juego más comunes utilizadas en eHealth en general son recompensas y comentarios ( Sardi et al., 2017b ).

Aunque se promueve, aún no se ha establecido si la gamificación tiene un efecto positivo en el compromiso con las aplicaciones de salud mental ( Brown et al., 2016 ). Un estudio comparó el compromiso entre una versión gamificada y no gamificada de la intervención SmartCAT y encontró un mayor uso y un mayor tiempo (en minutos) dedicado a la aplicación ( Pramana et al., 2018 ). Predecir el compromiso del mundo real es difícil, aunque la calidad de la experiencia del usuario es clave; una mejor calidad del producto para el diseño visual, la participación del usuario, el contenido de los atributos y la alianza terapéutica se correlaciona positivamente con el uso real de las aplicaciones móviles ( Baumel y Kane, 2018 ).

4.1 . Puntos fuertes de nuestro enfoque

Empleamos una serie de estrategias que creíamos que conducirían a un producto mejorado. Esto incluyó involucrar a los jóvenes en todo el proceso de codiseño, contratar a un diseñador de juegos experimentado y trabajar iterativamente para mejorar el producto. Aprendimos que es posible que los jóvenes no siempre estén preparados para brindar comentarios críticos y que sus comentarios positivos no necesariamente se traduzcan en participación o uso. Las entrevistas del protocolo 'pensar en voz alta', en las que los jóvenes juegan a través de la aplicación mientras se les observa y se les hacen preguntas, fueron útiles en estos casos, ya que el joven, mientras estaba inmerso en la experiencia de jugar en la aplicación, era menos consciente de ofender a los demás. investigadores o decir algo incorrecto.

En Nueva Zelanda, donde existen disparidades en la salud mental y el bienestar de las comunidades maorí y pasifika, el trabajo intercultural ha sido una forma importante de garantizar que la aplicación sea aceptable y segura para estos grupos. Nuestro equipo incluía investigadores y asesores maoríes y pasifikas y nuestros grupos de usuarios fueron elegidos para asegurar una voz fuerte de maoríes y pasifikas.

4.2 . Limitaciones de nuestro enfoque

Uno de los desafíos de la gamificación es cómo personalizar la experiencia para que sea directamente relevante para el individuo. En un contexto terapéutico, dar consejos generales rara vez es efectivo a menos que sea directamente aplicable. Por ejemplo, en las intervenciones breves de uso de sustancias, se brinda asesoramiento solo sobre temas que la persona ha identificado (generalmente a través de algún tipo de prueba de detección) como relevantes para ella ( Stockings et al., 2016).). Esto se basa en un contacto directo con el terapeuta para que cualquier objetivo de aprendizaje pueda adaptarse a la experiencia vivida por el joven. En Quest – Te Whitianga, los avatares personalizables, la entrada de las entradas del diario de gratitud personal y la elección de actividades en el módulo de planificación de actividades ofrecen cierta personalización, sin embargo, el juego brinda los mismos consejos y enseña las mismas habilidades a todos los usuarios y esto sigue siendo una limitación de la aplicación.

Existen preocupaciones sobre las cualidades potencialmente adictivas de los juegos y su potencial para causar trastornos ( Paulus et al., 2018 ). Numerosos estudios advierten sobre los posibles impactos negativos de los juegos, como una mayor agresión ( Anderson et al., 2010 ) y una disminución del bienestar psicológico ( Page et al., 2010 ). También existe una preocupación generalizada sobre el tiempo de pantalla excesivo en la investigación clínica y la prensa no especializada ( Domingues-Montanari, 2017). Al diseñar Quest – Te Whitianga, tuvimos cuidado de evitar funcionalidades asociadas con aspectos más dañinos y adictivos de los juegos, como la violencia y los 'bucles de compulsión'. Hemos limitado la duración del juego e incluido actividades discretas para permitir una sensación de logro, sin estrategias para alentar el uso prolongado en una sola sesión.

Por otro lado, también se ha asociado con los juegos una variedad de impactos positivos, como mejorar la concentración, facilitar el aprendizaje y el cambio de comportamiento positivo ( Granic et al., 2014 ). Un estudio reciente que examinó la gamificación en las intervenciones de salud mental encontró 28 que aplicaron gamificación, juegos serios o realidad virtual como parte de la terapia o usaron la gamificación como una forma de promover el compromiso y la adherencia al tratamiento ( Dias et al., 2018 ). Poner la gamificación en la tarea más productiva de involucrar a las personas en el logro de habilidades de CBT y mejorar la adherencia a las intervenciones de salud digital es cada vez más aceptado y se está convirtiendo en un instrumento clave en la esfera de las intervenciones de Internet.

Quest – Te Whitianga no incorpora elementos que promuevan la interacción social, o el aprendizaje compartido , algo por lo que algunos jóvenes han expresado un gran interés ( Fleming et al., 2019 ). Sin embargo, las expectativas de los jóvenes son altas y una interfaz similar a la que están acostumbrados (como Instagram o Snapchat) estaba claramente fuera del alcance del proyecto y demasiado costosa de construir. Aunque la interacción social se ha incluido en otras intervenciones, por ejemplo, la aplicación Challenger para el trastorno de ansiedad social (SAD) hace que los usuarios se enfrenten a situaciones cada vez más desafiantes, utilizando funcionalidades como el conocimiento de la ubicación en tiempo real y la interacción social anónima ( Miloff et al., 2015), el costo de los sistemas que pueden garantizar la privacidad y la confidencialidad son relativamente prohibitivos, al igual que una plataforma que permite la moderación. Las actualizaciones futuras de Quest: Te Whitianga pueden considerar la incorporación de algún tipo de sistema de clasificación anónimo que permita a los jugadores comparar su progreso con el de otros.

4.3 . Próximos pasos

Nuestros próximos pasos son realizar un ensayo controlado aleatorio de Quest – Te Whitianga con jóvenes que buscan ayuda para evaluar su eficacia, aceptabilidad y medir el compromiso. Luego, la aplicación se integrará dentro de una plataforma HABITs más amplia ( habits.auckland.ac.nz ) que está diseñada para implementar y probar una variedad de intervenciones de salud digital, así como proporcionar enlaces a otras vías de ayuda, por ejemplo, servicios de salud mental. y atención primaria.

Agradecimientos

El equipo de investigación de HABITs.

Papel de la fuente de financiación

El Ministerio de Negocios, Innovación y Empleo (MBIE) financió el desarrollo y las pruebas de Quest – Te Whitianga a través del Desafío Científico Nacional 'A Better Start – E Tipu e Rea'.

Referencias

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